COVID-19
|
|
Preventie besmettingen
John Jacobs, 6 maart 2021.
Virusepidemiologie
In de virusepidemiologie en bestrijding is het begrijpen van exponentiële functies cruciaal. Intuïtief vinden mensen exponentiële functies lastig, de meeste mensen hebben er weinig gevoel bij en komen vervolgens met domme oplossingen die leiden tot veel ellende. Hier is een mooie uitleg aan de hand van 1 rijstkorrel op het eerste vak van een schaakbord, 2 op het tweede, 4 op het derde. 8 op het vierde en zo gaat de verdubbeling door totdat al vrij snel de wereld te klein is voor alle rijst. Wie dit proces begrijpt weet dat dit proces ergens gestopt moet worden. Het natuurlijk einde impliceert dat het maximumaantal slachtoffers is gehaald dat door de epidemie kan worden bereikt – niet bepaald een nobel streven. De epidemie van een virusziekte kan twee natuurlijke eindes hebben. Als eerste iedereen is immuun tegen de ziekte en als tweede groepsimmuniteit. Ook bestaat de mogelijkheid dat deze epidemie nooit ophoudt.
Vaccinatie is niet effectief om de epidemie te bestrijden. Voor en/of aan het begin van de symptomen hebben mensen de hoogste virustiters in de keel en neusholte en zijn de mensen het meest besmettelijk. Omdat vaccinatie weinig tegen besmettelijkheid doet, is ook een vaccinatiebewijs weinig zinvol. Het is belangrijk dat besmette mensen geïdentificeerd worden. De RT-PCR kan dit doen, is erg gevoelig – gevoeliger dan noodzakelijk, en kost veel tijd. Gezien de grote verschillen in virustiters, is het belangrijk om dagelijks te testen (Figuur 1). Sneltesten kunnen daar een uitkomst bieden.
- Iedereen is immuun betekent dat niemand meer ziek kan worden. Wanneer dat is hangt af van hoelang mensen na infectie of vaccinatie beschermd blijven en of er escape mutanten ontstaan die de immuniteit ontduiken. Hoelang immuniteit blijft na SARS-2 infectie en/of vaccinatie is onduidelijk. Kort na infectie of vaccinatie is ongeveer 95% immuun, maar daarna neemt immuniteit af in de tijd. Afname is zichtbaar, maar lijkt wat langzamer te gaan dan bij de coronaverkoudheidsvirussen, waar men gemiddeld na 6 maanden niet meer beschermd is. De kans is reëel dat mensen elk jaar of elke paar jaar opnieuw gevaccineerd moeten worden. De hoge viruscirculatie in grote delen van de wereld ontstaan steeds meer mutanten die de afweerreactie ontduiken. Dat kan leiden tot een nieuwe epidemie van SARS-2.1 of SARS-3, waar mensen slechts gedeeltelijk of helemaal niet immuun tegen zijn.
- Groepsimmuniteit gaat uit van steriliserende immuniteit na infectie in een hoog percentage van de bevolking en alle subgroepen. Wanneer exact groepsimmuniteit bereikt wordt hangt af van de R0. Voor het begin van de lockdown maatregelen was de R0 ~4, later daalde deze. Als R0=3 dan moet 1-⅓=67% steriliserende immuniteit hebben, bij R0-4 dan 75%, om de epidemie volledig te stoppen, mits dat in de hele bevolking zo is. In Manaus bleek 76% genezen van infectie onvoldoende voor een meetbaar effect op nieuwe infectie, hetgeen laat zien dat men nog niet in de buurt van groepsimmuniteit zat. Dat roept vragen op over de mogelijkheid van groepsimmuniteit bij dit luchtwegvirus. Virologen en immunologen maken onderscheid tussen steriliserende en niet-steriliserende immuniteit. In beide gevallen is iemand beschermd tegen ziekte, maar alleen in het eerste geval ook tegen infectie. Bij de meeste bacteriën en virussen wordt bescherming tegen infectie en ziekte veroorzaakt door IgG antistoffen en T-cellen. Dat geldt niet voor infecties in het maagdarmstelsel en van de bovenste luchtwegen, zoals door coronavirussen, dan is IgA nodig voor steriliserende immuniteit. De immunologie na infectie en vaccinatie laat zien dat IgA maar kort gemaakt wordt – tussen maand 1 en 3 na infectie – en bij ⅕ tot ¼ helemaal niet. Studies kort na infectie of vaccinatie geven dan hoopvolle resultaten, die later mogelijk tegenvallen. Daarnaast vraagt groepsimmuniteit om voldoende immuniteit in elke doelgroep. Bij polio is het RIVM daarom ook bezorgd over de bescherming onder bevindelijk gereformeerde gemeenschappen waar de bescherming te laag is. Voor SARS-2 geldt dit bijvoorbeeld voor kinderen onder de 18 jaar die (nog) niet gevaccineerd worden.
- Eindeloze epidemie is ook een optie. Immers het einde is afhankelijk van het ontstaan van blijvende immuniteit tegen de ziekte ontstaat of als de ziekte blijvend uit de wereld wordt gebannen. Gezien de immunologie bij andere coronavirussen en wat we zien bij COVID-19, is het zeer onwaarschijnlijk dat blijvende immuniteit gaat ontstaan. De implicatie is dat de epidemie voort blijft razen zoals de corona verkoudheidsvirussen, maar dan een ernstigere ziekte. Er zijn geen aanwijzingen dat de ziekte milder wordt, alleen ernstiger (zie sectie “Mutanten” op het eind). Inperken van de virus verspreiding en impact zijn dan de enige duurzame strategieën.
Vaccinatie is niet effectief om de epidemie te bestrijden. Voor en/of aan het begin van de symptomen hebben mensen de hoogste virustiters in de keel en neusholte en zijn de mensen het meest besmettelijk. Omdat vaccinatie weinig tegen besmettelijkheid doet, is ook een vaccinatiebewijs weinig zinvol. Het is belangrijk dat besmette mensen geïdentificeerd worden. De RT-PCR kan dit doen, is erg gevoelig – gevoeliger dan noodzakelijk, en kost veel tijd. Gezien de grote verschillen in virustiters, is het belangrijk om dagelijks te testen (Figuur 1). Sneltesten kunnen daar een uitkomst bieden.
Figuur 1. Aantal RT-PCR cycli nodig om virus aan te tonen op verschillende tijdstippen na het begin van de klachten. Lager aantal cycli betekent meer virus RNA in een monster. Bij samples tot 30 cycli kan vrijwel altijd virus worden gekweekt.
Meer of minder?
Willen jullie meer of minder virus en ziekte? Gezien de impact en de ethiek van de ontwikkelingen is het niet ondenkbaar dat we in de toekomst een virusproces krijgen over de ethische keuzes die gemaakt zijn. Sommige landen zetten, bewust of onbewust in op meer virus, andere op minder. Hoewel er wat andere invloeden zijn, hebben landen die inzetten op meer virus, ook meer ziekte en sterfte en geen meetbaar effect op de groepsimmuniteit. Het werd ten onrechte gesuggereerd door 44-52% besmette mensen, maar werd snel weerlegd toen 75% besmet was en nog steeds nieuwe infecties erbij komen. Europa en Amerika krijgen de epidemie niet goed onder controle. Landen in Oost-Azië en Australië hebben op enkele sporadische gevallen na, de epidemie al meer dan een half jaar achter zich gelaten. Ondanks dat vergelijken van sterftecijfers tussen landen lastig is, is iedereen het eens dat de sterftecijfers in Zuid-Korea, Thailand en Vietnam veel lager zijn dan in Brazilië, Het Verenigd Koninkrijk, en de VS.
Wereldwijd kent 116 miljoen casussen met 2,6 miljoen doden als gevolg. Dat betekent dat nu ongeveer 1.5% van de mensen COVID-19 heeft gehad en 0,33 ‰ van de mensen overleden is, ongeveer 2,2% van de geïnfecteerde mensen. De stijging in de laatste twee maanden van het aantal gevallen met 35% en het aantal sterftegevallen met 38% suggereert niet dat de epidemie bijna over is – ondanks de inzet van vaccinatie dit jaar. Wereldwijd heeft sterfte door COVID-19 een sterke correlatie met het aantal SARS-2 gevallen dat een land rapporteert, ondanks de veranderende definities van de casus, verschillen in leeftijdsopbouw en gezondheidszorg (Figuur 2). De correlatie voor en na correctie voor aantal inwoners zijn extreem goed (R^2 = 0,92 en 0,89).
In Nederland en België is 10 tot 15% van de mensen besmet geweest met SARS-2, dat is een factor 30 tot 50 hoger dan in Oost-Azië en Australië (Figuur 3). Ook binnen Europa zijn er grote verschillen tussen buurlanden. Duitsland bestrijdt het virus effectiever dan haar buurlanden, Nederland en België, en Duitsland heeft ongeveer de helft van de sterfte van haar buurlanden. Omgekeerd, Zweden bestrijdt minder effectief en heeft ongeveer 10x hogere sterfte dan de beide buurlanden Noorwegen en Finland.
Wereldwijd kent 116 miljoen casussen met 2,6 miljoen doden als gevolg. Dat betekent dat nu ongeveer 1.5% van de mensen COVID-19 heeft gehad en 0,33 ‰ van de mensen overleden is, ongeveer 2,2% van de geïnfecteerde mensen. De stijging in de laatste twee maanden van het aantal gevallen met 35% en het aantal sterftegevallen met 38% suggereert niet dat de epidemie bijna over is – ondanks de inzet van vaccinatie dit jaar. Wereldwijd heeft sterfte door COVID-19 een sterke correlatie met het aantal SARS-2 gevallen dat een land rapporteert, ondanks de veranderende definities van de casus, verschillen in leeftijdsopbouw en gezondheidszorg (Figuur 2). De correlatie voor en na correctie voor aantal inwoners zijn extreem goed (R^2 = 0,92 en 0,89).
In Nederland en België is 10 tot 15% van de mensen besmet geweest met SARS-2, dat is een factor 30 tot 50 hoger dan in Oost-Azië en Australië (Figuur 3). Ook binnen Europa zijn er grote verschillen tussen buurlanden. Duitsland bestrijdt het virus effectiever dan haar buurlanden, Nederland en België, en Duitsland heeft ongeveer de helft van de sterfte van haar buurlanden. Omgekeerd, Zweden bestrijdt minder effectief en heeft ongeveer 10x hogere sterfte dan de beide buurlanden Noorwegen en Finland.
Figuur 2. Relatie tussen aantal casussen en sterfte door SARS-2
Figuur 3. Sterfte en aantal casussen per continent.
Medisch is niet epidemiologisch
SARS-2 infectie in de mond- en neusholte heeft het risico van besmetting van anderen, maar SARS-2 infectie in de longen of in bloedcirculatie leiden tot een ernstige of dodelijk ziekte. Veel mensen, inclusief sommige medici, begrijpen niet het verschil tussen een medische behandeling en bestrijding van de epidemie. Dat leidt tot verwarring en onjuiste adviezen.
In de medische zorg gaat het altijd om de ene patiënt, en dat is belangrijk. Het belang van die ene patiënt valt echter ook in het grotere kader, want als de ziekteverspreiding niet onder controle krijgen, dan komt alle medische zorg voor alle patiënten in gedrang. Medici noemen dat eufemistisch triage, ze moeten kiezen wie wel en niet meer behandeld wordt, een situatie die het laatste jaar standaard is in Nederland. Het laatste triage stadium noemt men code zwart dat als zelfs in Duitsland geen plaats meer is voor de Nederlandse IC-patiënten en dat de zorg geweigerd moet worden voor mensen met hele goede overlevingskansen. Armand Girbes pleit dat minder aandacht in de zorg naar COVID-19 gaat. Het probleem is echter dat COVID-19 te voorkomen moet worden op epidemie niveau, om te voorkomen dat deze ziekte andere zorg verdrijft.
Virusepidemiologie gaat over de verspreiding van het virus in de populatie. Voor de epidemie maakt het niet veel uit of iemand erg of weinig ziek is, maar vooral hoe besmettelijk iemand is. Bij SARS-2 zijn de mensen het meest besmettelijk vanaf enkele dagen voordat tot enkele dagen nadat ze voor het eerst ziek worden. Deze mensen zijn nog niet ernstig ziek, want de longontsteking komt pas na ongeveer een week ziekte en de systemische infectie met fatale afloop vaak nog een week later.
Medische en epidemiologische diagnostiek zijn totaal verschillende werelden. In de medische wereld draait om de gezondheid van de patiënt, het virus is minder belangrijk. De beste therapie in gevorderde COVID-19 is onderdrukking van het afweersysteem, bijvoorbeeld met dexamethason, waardoor de patiënt minder ziek wordt van de strijd tegen het virus. In de epidemiologie zijn de geïnfecteerde mensen zonder klachten het grootste probleem, want zieke mensen blijven thuis of in het ziekenhuis. Gezonde geïnfecteerde mensen kunnen het virus verspreiden naar anderen die vervolgens ziek worden. Dat asymptomatische mensen het SARS-2 virus, net als veel andere ziektes, kunnen verspreiden was in januari 2020 al bekend, want op deze manier is het virus buiten China gekomen (Figuur 4).
In de medische zorg gaat het altijd om de ene patiënt, en dat is belangrijk. Het belang van die ene patiënt valt echter ook in het grotere kader, want als de ziekteverspreiding niet onder controle krijgen, dan komt alle medische zorg voor alle patiënten in gedrang. Medici noemen dat eufemistisch triage, ze moeten kiezen wie wel en niet meer behandeld wordt, een situatie die het laatste jaar standaard is in Nederland. Het laatste triage stadium noemt men code zwart dat als zelfs in Duitsland geen plaats meer is voor de Nederlandse IC-patiënten en dat de zorg geweigerd moet worden voor mensen met hele goede overlevingskansen. Armand Girbes pleit dat minder aandacht in de zorg naar COVID-19 gaat. Het probleem is echter dat COVID-19 te voorkomen moet worden op epidemie niveau, om te voorkomen dat deze ziekte andere zorg verdrijft.
Virusepidemiologie gaat over de verspreiding van het virus in de populatie. Voor de epidemie maakt het niet veel uit of iemand erg of weinig ziek is, maar vooral hoe besmettelijk iemand is. Bij SARS-2 zijn de mensen het meest besmettelijk vanaf enkele dagen voordat tot enkele dagen nadat ze voor het eerst ziek worden. Deze mensen zijn nog niet ernstig ziek, want de longontsteking komt pas na ongeveer een week ziekte en de systemische infectie met fatale afloop vaak nog een week later.
Medische en epidemiologische diagnostiek zijn totaal verschillende werelden. In de medische wereld draait om de gezondheid van de patiënt, het virus is minder belangrijk. De beste therapie in gevorderde COVID-19 is onderdrukking van het afweersysteem, bijvoorbeeld met dexamethason, waardoor de patiënt minder ziek wordt van de strijd tegen het virus. In de epidemiologie zijn de geïnfecteerde mensen zonder klachten het grootste probleem, want zieke mensen blijven thuis of in het ziekenhuis. Gezonde geïnfecteerde mensen kunnen het virus verspreiden naar anderen die vervolgens ziek worden. Dat asymptomatische mensen het SARS-2 virus, net als veel andere ziektes, kunnen verspreiden was in januari 2020 al bekend, want op deze manier is het virus buiten China gekomen (Figuur 4).
Figuur 4. Nieuwsbericht uit januari 2020 over SARS-2, toen nog Wuhan-virus genaamd.
Infectie zonder klachten
Mensen met een infectie kunnen andere besmetten, maar veel mensen weten niet dat ze geïnfecteerd zijn. De Italianen publiceerden al in het begin van de epidemie dat 42,5% van de geïnfecteerde mensen asymptomatisch was. Herkenning van SARS-2 infecties buiten het lab is vaak lastig. Veel uitbraken komen via mensen die nog geen klachten hebben (Johansson, Tosta, Van Buul).
Wetenschappelijke puristen maken onderscheid tussen presymptomatische en echte asymptomatische infecties: beide groepen hebben op geen klachten nu en ook niet gehad. De eerste groep wordt in de toekomst echter ziek, omdat hun algemene afweer onvoldoende is om het virus op te ruimen. In de tweede groep wordt het virus opgeruimd door die algemene afweer. Vanwege hun sterke algemene afweer, heeft deze laatste groep waarschijnlijk veel minder virus.
Asymptomatische besmettingen werden in januari 2020 al gerapporteerd door China en door Van Dissel overgenomen in de Nederlandse beleidsvisie (Figuur 4). In april verscheen een waarschuwing voor asymptomatische dragers als belangrijke oorzaak van verspreiding van COVID-19 in China. In juni werd dit bevestigd door een studie uit Singapore. Mensen zonder klachten hebben gemiddeld meer virus dan mensen met COVID-19 (Figuur 5). De viruspiek zit rond het begin van de klachten, al is de dynamiek anders in mensen die geen klachten krijgen.
Isolatie van symptomatische mensen is onvoldoende om de epidemie te bestrijden. Vanaf het begin was bekend dat asymptomatische besmettingen een grote rol spelen. In augustus 2020 liet werd ook direct duidelijk dat ook jonge kinderen zonder klachten een grote bijdrage aan de epidemie leverden. Een andere publicatie bevestigt dit en verfijnt het taalgebruik naar presymptomatisch. Echt asymptomatische en presymptomatische infectie moeten onderscheiden worden niet identiek.
Wetenschappelijke puristen maken onderscheid tussen presymptomatische en echte asymptomatische infecties: beide groepen hebben op geen klachten nu en ook niet gehad. De eerste groep wordt in de toekomst echter ziek, omdat hun algemene afweer onvoldoende is om het virus op te ruimen. In de tweede groep wordt het virus opgeruimd door die algemene afweer. Vanwege hun sterke algemene afweer, heeft deze laatste groep waarschijnlijk veel minder virus.
Asymptomatische besmettingen werden in januari 2020 al gerapporteerd door China en door Van Dissel overgenomen in de Nederlandse beleidsvisie (Figuur 4). In april verscheen een waarschuwing voor asymptomatische dragers als belangrijke oorzaak van verspreiding van COVID-19 in China. In juni werd dit bevestigd door een studie uit Singapore. Mensen zonder klachten hebben gemiddeld meer virus dan mensen met COVID-19 (Figuur 5). De viruspiek zit rond het begin van de klachten, al is de dynamiek anders in mensen die geen klachten krijgen.
Isolatie van symptomatische mensen is onvoldoende om de epidemie te bestrijden. Vanaf het begin was bekend dat asymptomatische besmettingen een grote rol spelen. In augustus 2020 liet werd ook direct duidelijk dat ook jonge kinderen zonder klachten een grote bijdrage aan de epidemie leverden. Een andere publicatie bevestigt dit en verfijnt het taalgebruik naar presymptomatisch. Echt asymptomatische en presymptomatische infectie moeten onderscheiden worden niet identiek.
- Jongere leeftijd correleert sterk met asymptomatische en milde infecties.
- Richtlijnen voor asymptomatische en presymptomatisch infecties ontbreken.
- Asymptomatische gevallen zouden gerapporteerd moeten worden in officiële COVID-19-statistieken.
- Asymptomatische en presymptomatische personen die SARS-CoV-2 bij zich dragen, zijn de verborgen oorzaak van de pandemie.
Figuur 5. Virustiter bij asymptomatische kinderen en volwassen in het ziekenhuis
Meer virus
Een aantal Westerse lijkt in de praktijk in te zetten op groepsimmuniteit. Het nastreven van groepsimmuniteit impliceert dat men meer mensen geïnfecteerd worden. De WHO heeft verteld heeft dat dit onwetenschappelijk en onethisch is. Voor veel virusinfecties is groepsimmuniteit het natuurlijke einde als het maximumaantal mensen ziek is geworden. De strategie om veel mensen ziek te laten worden, werd of wordt gevolgd in België, Nederland, de VK, de VS, en Zweden. Ik begrijp niet wat het mogelijke voordeel hiervan zou zijn, omdat dit niet kan leiden tot minder totaal aantal besmettingen en ziektes. De Nederlandse strategie is om zoveel mogelijk mensen ziek te laten worden. Het enige dat men wil voorkomen is dat te veel mensen tegelijkertijd ziek worden en de ziekenhuizen en IC’s overspoeld worden. Slechts een enkeling uit het OMT vraagt zich af of dit verstandig is.
Testen worden primair ingezet op medische indicatie (klachten) en niet op epidemiologische (contact met besmet persoon), hoewel dat laatste wel mogelijk is sinds 1 december 2020. Ziektebestrijding is gebaseerd op wat de zorg aankan (niet meer dan IC-capaciteit), niet op wat wenselijk is (niemand ziek). Ziektepreventie is niet sexy in een markt-gedreven gezondheidszorg is, omdat het direct commercieel is. Overigens is een commercieel model wel mogelijk, omdat het uiteindelijk een win-win-win strategie oplevert voor alle partners.
De coronabestrijding maakt het bestuurlijk onvermogen van de overheid extra zichtbaar. Deze verkiezingen moeten gaan over de onttakeling van de publieke zaak. In de kortzichtigheid van verkiezingscampagnes is preventie het laatste waar politici zich zorgen over lijken te maken. Van de 37 politieke partijen zijn er 0 die openlijk zero Covid roepen, terwijl in Duitsland de grootste partij dit roept. Wie de preventieparadox kent begrijpt dit: goede preventie voorkomt dat het probleem gebeurt en zal zich tegen de beleidsmakers keren (Figuur 6). Wie slechte preventie levert verliest minder populariteit omdat door de vele overlijdens de noodzaak van preventie duidelijk wordt. Veel mensen begrijpen preventie niet, ze denken dat lockdown maatregelen er zijn voor de schade die er is: zoals de mensen die nu op de IC liggen en zien geen proportionaliteit. Politici van D66 tot PVV maken liever de kiezer blij met leuke evenementen dan preventie. Ook premier Rutte laat zien dat hij epidemiologische preventie niet begrijpt: "Het heeft geen zin om te testen als je geen klachten hebt." Zodoende blijft Nederland op de koers zitten van 150 zetels voor meer virus infectie en langer gebukt gaan onder de epidemie.
Testen worden primair ingezet op medische indicatie (klachten) en niet op epidemiologische (contact met besmet persoon), hoewel dat laatste wel mogelijk is sinds 1 december 2020. Ziektebestrijding is gebaseerd op wat de zorg aankan (niet meer dan IC-capaciteit), niet op wat wenselijk is (niemand ziek). Ziektepreventie is niet sexy in een markt-gedreven gezondheidszorg is, omdat het direct commercieel is. Overigens is een commercieel model wel mogelijk, omdat het uiteindelijk een win-win-win strategie oplevert voor alle partners.
De coronabestrijding maakt het bestuurlijk onvermogen van de overheid extra zichtbaar. Deze verkiezingen moeten gaan over de onttakeling van de publieke zaak. In de kortzichtigheid van verkiezingscampagnes is preventie het laatste waar politici zich zorgen over lijken te maken. Van de 37 politieke partijen zijn er 0 die openlijk zero Covid roepen, terwijl in Duitsland de grootste partij dit roept. Wie de preventieparadox kent begrijpt dit: goede preventie voorkomt dat het probleem gebeurt en zal zich tegen de beleidsmakers keren (Figuur 6). Wie slechte preventie levert verliest minder populariteit omdat door de vele overlijdens de noodzaak van preventie duidelijk wordt. Veel mensen begrijpen preventie niet, ze denken dat lockdown maatregelen er zijn voor de schade die er is: zoals de mensen die nu op de IC liggen en zien geen proportionaliteit. Politici van D66 tot PVV maken liever de kiezer blij met leuke evenementen dan preventie. Ook premier Rutte laat zien dat hij epidemiologische preventie niet begrijpt: "Het heeft geen zin om te testen als je geen klachten hebt." Zodoende blijft Nederland op de koers zitten van 150 zetels voor meer virus infectie en langer gebukt gaan onder de epidemie.
Figuur 6. Het preventie effect
Minder virus.
De standaard aanpak tegen virusuitbraken is het stoppen van de epidemie. Dat deed Nederland, net als vele andere landen al met tuberculose. We hebben nog twee sanatoria en een effectieve test, traceer en isoleer (TTI) strategie werkt. Zero tuberculose is het doel dat we al vele decennia succesvol nastreven, ondanks dat de ziekte elders in de wereld nog endemisch is. Vanuit het Red Team wordt het stoppen van het virus als de beste strategie gezien. Australië, Nieuw-Zeeland, Korea, Japan, China en vele landen in Zuid-Oost Azie hebben laten zien dat een Zero-Covid strategie kan werken en leidt tot aanzienlijk minder slachtoffers. In een aantal Westerse landen zijn Zero Covid strategieën gelanceerd, om in 5 weken de epidemie te stoppen. Aangemoedigd door eerdere resultaten willen Canada, Duitsland, Ierland, gaan stemmen op om de epidemie te stoppen. Duitsland had in de zomer van 2020 een besmettingscijfer van 2,5 per 10.000. De inschatting is dat tot 10 per 100.000 gecontroleerd kan worden door TTI en met extra inzet ook 25 / 100K. Dus er is een 4 tot 10-voudige ruimte om de epidemie te controleren zonder lockdown, maar indien nodig kan een lockdown kort en krachtig worden ingezet om weer in controle te komen.
Het streven No Covid gaat uit van vrijheden in groene zones. De groene zones zijn een tegenhanger van de rode zones die gebruikt worden bij epidemie met een hoog sterftecijfer, zoals Ebola. Terwijl de rode zones de zones zijn die op slot gaan vanwege infecties, gaan de groene onder de juiste voorwaarden juist open. Die voorwaarden zijn direct gekoppeld aan het vermogen van TTI om de epidemie te controleren. De nul is dus een streefwaarde, maar de implicatie van de noodzaak van TTI en haar opschaling laat het realisme van deze aanpak zien.
Het streven No Covid gaat uit van vrijheden in groene zones. De groene zones zijn een tegenhanger van de rode zones die gebruikt worden bij epidemie met een hoog sterftecijfer, zoals Ebola. Terwijl de rode zones de zones zijn die op slot gaan vanwege infecties, gaan de groene onder de juiste voorwaarden juist open. Die voorwaarden zijn direct gekoppeld aan het vermogen van TTI om de epidemie te controleren. De nul is dus een streefwaarde, maar de implicatie van de noodzaak van TTI en haar opschaling laat het realisme van deze aanpak zien.
Endlösung.
Sommige mensen zonder epidemiologisch inzicht zetten de economie tegenover epidemiebeheersing, terwijl verschillende landen hebben aangetoond dat het virus uitroeien de beste actie voor de economie is. Deze mensen stellen dat epidemiebestrijding veel geld kost en veel ongemakken geeft, maar dat geldt alleen voor ineffectieve maatregelen. De economie wordt zwaar getroffen door maatregelen die weinig effect hebben. Het virus heeft echter ook grote economische gevolgen. Sterfte heeft economisch vooral impact via rouw, maar uitval door langdurige ziekte is het direct meetbaar. De gemiddelde ziekteduur bij COVID-19 is 8 weken (55 dagen). De angst voor sterfte en (ernstige) ziekte treft het consumentenvertrouwen hetgeen impact heeft op de economie. Vrijwel iedereen heeft contact met iemand de 17 tot 29% van de bevolking die in een risicogroep zit. Veel van die mensen zullen uit respect voor hun dierbaren zelf maatregelen nemen om besmetting te voorkomen.
Herstel NL[1] en het aangesloten Artsen Covid Collectief haalden geld op voor hun campagne voor ‘veilige’ zones voor kwetsbare mensen. Bij dit plan zijn de nodige vraagtekens te zetten. Dit plan is gemaakt zonder experts op het gebied van virologie, epidemiologie of medische wetenschap. Ik ril bij de gedachte dat kwetsbare mensen dan opgesloten worden in een soort concentratiekamp waar ze veilig zouden moeten zijn zonder een einddatum voor de doorgaande epidemie (zie Virusepidemiologie -boven). Zouden moeten zijn, want daarbuiten zijn veel virusinfecties en mensen van buiten komen binnen als verzorgende of als geliefde familieleden. Een beschermend muurtje om de kwetsbare mensen wordt al snel een grafkist. Sylvain Ephimenco en Talitha Muusse opperen openlijk dat we mensen kunnen laten doodgaan in een poging om de economie te redden. De minachting van de ethiek na het proces van Neurenberg spat van deze Endlösung af: de zwakkere medemens opofferen voor je eigen winst. Toen we zeiden “Niemals wieder”, bedoelden we ook dit stuk van het Nazisme en evolutionair humanisme. Als ik de stoom afblaas realiseer ik dat deze oplossing niet kan werken en niet gaat werken:
[1] Een breed collectief van artsen, economen, ondernemers, beleidswetenschappers en psychiaters. Dit platform bevat geen medische wetenschappers zoals virologen en epidemiologen.
Herstel NL[1] en het aangesloten Artsen Covid Collectief haalden geld op voor hun campagne voor ‘veilige’ zones voor kwetsbare mensen. Bij dit plan zijn de nodige vraagtekens te zetten. Dit plan is gemaakt zonder experts op het gebied van virologie, epidemiologie of medische wetenschap. Ik ril bij de gedachte dat kwetsbare mensen dan opgesloten worden in een soort concentratiekamp waar ze veilig zouden moeten zijn zonder een einddatum voor de doorgaande epidemie (zie Virusepidemiologie -boven). Zouden moeten zijn, want daarbuiten zijn veel virusinfecties en mensen van buiten komen binnen als verzorgende of als geliefde familieleden. Een beschermend muurtje om de kwetsbare mensen wordt al snel een grafkist. Sylvain Ephimenco en Talitha Muusse opperen openlijk dat we mensen kunnen laten doodgaan in een poging om de economie te redden. De minachting van de ethiek na het proces van Neurenberg spat van deze Endlösung af: de zwakkere medemens opofferen voor je eigen winst. Toen we zeiden “Niemals wieder”, bedoelden we ook dit stuk van het Nazisme en evolutionair humanisme. Als ik de stoom afblaas realiseer ik dat deze oplossing niet kan werken en niet gaat werken:
- Het is lastig om kwetsbare mensen te isoleren van verzorgend personeel, hun geliefde en de rest van de samenleving.
- Manaus heeft laten zien dat de samenleving geen groepsimmuniteit gaat krijgen, omdat infectie geen steriliserende immuniteit oplevert.
- Een redelijk deel van de minderkwetsbare mensen ziek van COVID als de kwetsbare beschermd worden, zoals in Israël na de vaccinatie van de 60-plussers.
- Het is praktische uitdaging om voor ruim 4 miljoen kwetsbare landgenoten een veilige plek te creëren. Zeker als men in ogenschouw neemt dat dit ook niet gelukt is bij de eerste golf.
- De economische gevolgen van een dergelijk beleid desastreus. Landen die wel enige ethische normen hebben zullen de grenzen afsluiten voor een land dat een dergelijke strategie volgt. Europa heeft bij minder beladen onderwerpen, zoals veterinaire virusepidemieën, herhaaldelijk laten zien dat een ongecontroleerde situatie naast een gecontroleerde situatie leidt isolatie van het gebied – hetgeen economisch desastreus is.
- De kosten van deze oplossing zijn ongekend, als 625.000 gezonde mensen met comorbiditeit langdurig de ziektewet in moeten.
[1] Een breed collectief van artsen, economen, ondernemers, beleidswetenschappers en psychiaters. Dit platform bevat geen medische wetenschappers zoals virologen en epidemiologen.
Zachte heelmeesters
In ‘zachte heelmeesters maken stinkende wonden’ komen medisch en epidemiologische weer samen. Slechte preventie zorgt dat virussen zich blijven verspreiden door de populatie (Figuur 6). Een lockdown die niet goed werkt is de slechtste preventie die men kan inzetten, zeker als die lockdown vervolgens jarenlang duurt. Slechte preventie in een land betekent dat de lockdown maatregelen heel lang duren en heel veel slachtoffers krijgt. Dit leidt ook tot veel directe economische schade.
De verkoudheidsepidemieën vertellen ons dat coronavirussen in de gematigde gebieden veel infecties veroorzaken in de winter en weinig in de zomer. Virus blijft stabiel bij lage temperaturen in droge lucht bij weinig zonlicht. De luchtwegen zijn kwetsbaar bij lage temperaturen, droge lucht, vitamine D deficiëntie en luchtvervuiling, waarvan houtrook de belangrijkste factor is. Veel factoren werken samen om het virus in de zomer in te dammen en in de winter de epidemie te laten razen.
Zolang het virus niet uitgeroeid wordt zal moet een land tegen het virus blijven vechten. Hierdoor gaat de lockdown een jaar of meerdere jaren duren, mogelijk wat minder in de zomer omdat coronavirussen – we kennen ze van verkoudheden – zich dan minder goed verspreiden. Het gevolg is dat risicogroepen al maanden alleen binnen zitten omdat ze geen keuze hebben. De ouderen kampen met gigantische quarantaine en sterven soms alleen. Dat is alleen maar erger geworden.
Zodra de nieuwe besmettingen afnemen kiest het kabinet voor versoepelen van maatregelen. De economische schade wordt vooral veroorzaakt door het jojo-effect en het gebrek aan consumentenvertrouwen. Een betere strategie is de maatregelen door te zetten om het virus volledig met test traceer en isoleer (TTI) te controleren. Dat vereist een laag aantal besmettingen in de samenleving, maar geeft de vrijheid terug aan de mensen doordat het minimaal ingrijpend is voor de samenleving en maximaal effectief.
De verkoudheidsepidemieën vertellen ons dat coronavirussen in de gematigde gebieden veel infecties veroorzaken in de winter en weinig in de zomer. Virus blijft stabiel bij lage temperaturen in droge lucht bij weinig zonlicht. De luchtwegen zijn kwetsbaar bij lage temperaturen, droge lucht, vitamine D deficiëntie en luchtvervuiling, waarvan houtrook de belangrijkste factor is. Veel factoren werken samen om het virus in de zomer in te dammen en in de winter de epidemie te laten razen.
Zolang het virus niet uitgeroeid wordt zal moet een land tegen het virus blijven vechten. Hierdoor gaat de lockdown een jaar of meerdere jaren duren, mogelijk wat minder in de zomer omdat coronavirussen – we kennen ze van verkoudheden – zich dan minder goed verspreiden. Het gevolg is dat risicogroepen al maanden alleen binnen zitten omdat ze geen keuze hebben. De ouderen kampen met gigantische quarantaine en sterven soms alleen. Dat is alleen maar erger geworden.
Zodra de nieuwe besmettingen afnemen kiest het kabinet voor versoepelen van maatregelen. De economische schade wordt vooral veroorzaakt door het jojo-effect en het gebrek aan consumentenvertrouwen. Een betere strategie is de maatregelen door te zetten om het virus volledig met test traceer en isoleer (TTI) te controleren. Dat vereist een laag aantal besmettingen in de samenleving, maar geeft de vrijheid terug aan de mensen doordat het minimaal ingrijpend is voor de samenleving en maximaal effectief.
Figuur 7. Cyclus van het zachte heelmeester beleid dat de epidemie niet serieus genoeg neemt, waardoor de epidemie blijft doorwoekeren.
Gerichte aanpak
SARS-2 is moeilijk te controleren doordat veel besmettingen gebeuren door mensen zonder klachten (a-symptomatisch). Sommige ontwikkelen later klachten (presymptomatisch) andere nooit (echte asymptomatische infecties). Daarom is test, traceer en isoleer (TTI) cruciaal. Dat geldt ook voor a-symptomatisch infecties in kinderen. Gedurende de epidemie neemt het aantal asymptomatische en presymptomatische infecties toe, waardoor het virus zich vaker ongemerkt verspreid. Hoewel testen op basis van contactonderzoek (TTI) sinds 1 december 2020 in Nederland is toegestaan is het nog niet de norm. Het is zorgelijk dat Nederland nog niet maximaal inzet op TTI, ondanks eerdere adviezen zoals in Lesson Learned in augustus 2020.
Hoe meer mensen geïnfecteerd zijn, hoe moeilijk het wordt om het virus te bestrijden en hoe moeilijker het wordt om kwetsbare mensen te beschermen. Vaccinatie voorkomt ziekte in 60 to 95% van de mensen, afhankelijk van het vaccin. Mogelijk in de praktijk iets lager, zoals bij veel geneesmiddelenonderzoek het geval is. Gevaccineerde mensen zijn echter niet volledig beschermd tegen ziekte en ook niet (langdurig) beschermd tegen infectie. Het blijft nodig om de epidemie te bestrijden. Het tonen van de negatieve testuitslag is verplicht voor alle reizigers uit hoog risicogebieden.
Een effectieve methode is sneltesten inzetten op plaatsen waar mensen samenkomen, eventueel in combinatie met andere testen. Denk hierbij aan personeel van ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en scholen. Op deze plaatsen hoeft niet iedereen te worden getest, maar wel dagelijks te worden gemonitord – bij positieve testen kan het resultaat worden bevestigd, isolatie worden ingesteld en patiënten en leerlingen worden getest (Figuur 7). Een gorgeltest kan helpen om het testen minder ingrijpend te maken voor mensen. Bij grotere bijeenkomsten van gezonde mensen, zoals sporten, bezoek concerten, wedstrijden, kerken en attractieparken, winkelen in drukke winkelstraten, vliegreizen enzovoorts. Iedereen kan ter plekke worden getest, zolang Zero Covid limiet nog niet bereikt is.
Richten op Zero Covid is logisch en verstandig, vanuit het oogpunt van virusbestrijding. Lockdown maatregelen kunnen effectief zijn, maar hebben veel bijwerkingen voor economie en samenleving. Personeel van Duitse verzorgingshuizen wordt dagelijks getest met sneltesten. Dat kan ook voor scholen en andere plaatsen waar veel mensen samenkomen. Mensen laten wachten met testen werkt niet goed, omdat mensen niet gaan wachten op testen. Merkel laat zien dat ze een visie heeft om Duitsland open te krijgen: de epidemie terug te dringen naar het niveau dat TTI ieder geval binnen een dag kan opsporen. Dat vraagt een grote capaciteit voor TTI, liefst een overcapaciteit want de vrijheid van de samenleving hangt ervan af. Merkel laat met haar rekensommetje zien te begrijpen hoe dit werkt – iets waar andere leiders wat van kunnen leren. Zij begrijp ook dat opschalen van TTI-capaciteit de beste steun is voor de economie en samenleving.
Hoe meer mensen geïnfecteerd zijn, hoe moeilijk het wordt om het virus te bestrijden en hoe moeilijker het wordt om kwetsbare mensen te beschermen. Vaccinatie voorkomt ziekte in 60 to 95% van de mensen, afhankelijk van het vaccin. Mogelijk in de praktijk iets lager, zoals bij veel geneesmiddelenonderzoek het geval is. Gevaccineerde mensen zijn echter niet volledig beschermd tegen ziekte en ook niet (langdurig) beschermd tegen infectie. Het blijft nodig om de epidemie te bestrijden. Het tonen van de negatieve testuitslag is verplicht voor alle reizigers uit hoog risicogebieden.
Een effectieve methode is sneltesten inzetten op plaatsen waar mensen samenkomen, eventueel in combinatie met andere testen. Denk hierbij aan personeel van ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en scholen. Op deze plaatsen hoeft niet iedereen te worden getest, maar wel dagelijks te worden gemonitord – bij positieve testen kan het resultaat worden bevestigd, isolatie worden ingesteld en patiënten en leerlingen worden getest (Figuur 7). Een gorgeltest kan helpen om het testen minder ingrijpend te maken voor mensen. Bij grotere bijeenkomsten van gezonde mensen, zoals sporten, bezoek concerten, wedstrijden, kerken en attractieparken, winkelen in drukke winkelstraten, vliegreizen enzovoorts. Iedereen kan ter plekke worden getest, zolang Zero Covid limiet nog niet bereikt is.
Richten op Zero Covid is logisch en verstandig, vanuit het oogpunt van virusbestrijding. Lockdown maatregelen kunnen effectief zijn, maar hebben veel bijwerkingen voor economie en samenleving. Personeel van Duitse verzorgingshuizen wordt dagelijks getest met sneltesten. Dat kan ook voor scholen en andere plaatsen waar veel mensen samenkomen. Mensen laten wachten met testen werkt niet goed, omdat mensen niet gaan wachten op testen. Merkel laat zien dat ze een visie heeft om Duitsland open te krijgen: de epidemie terug te dringen naar het niveau dat TTI ieder geval binnen een dag kan opsporen. Dat vraagt een grote capaciteit voor TTI, liefst een overcapaciteit want de vrijheid van de samenleving hangt ervan af. Merkel laat met haar rekensommetje zien te begrijpen hoe dit werkt – iets waar andere leiders wat van kunnen leren. Zij begrijp ook dat opschalen van TTI-capaciteit de beste steun is voor de economie en samenleving.
Figuur 8. Verschillen tussen een snelle effectieve en een langzame ineffectieve strategie tegen de epidemie.
Scholen
De foute strategie van groepsimmuniteit lijkt de discussie voor scholen open te hebben gekaapt. Dat blijkt uit de opmerking van sommige virologen die zeggen dat kinderen belangrijk zijn om groepsimmuniteit op te bouwen. Zij begrijpen dat kinderen het virus verspreiden. Dat is wel strijdig met het idee van veilig onderwijs. Kinderen zonder klachten hebben hogere virustiters dan volwassen in het ziekenhuis (Figuur 4). COVID-19 is niet onschuldig bij kinderen, dus het is onverstandig om zoveel mogelijk kinderen besmet te laten worden.
Nederland heeft een felle discussie over scholen open of dicht met veel oneigenlijke en onjuiste argumenten. Ik ben voor scholen veilig open en niet scholen openen en daarna pas pilots inzetten om te kijken of het veilig kan. Dat betekent dagelijks testen van het personeel en afstand houden tussen de leerlingen. In de beperkte ruimte die er op scholen is, kan dat betekenen dat leerlingen misschien maar de helft of een kwart van de tijd op school komen. Voor gezonde sociale contacten van jonge mensen is fulltime les in een klas met 30 leerlignen niet noodzakelijk. De meeste onderwijsachterstand kan ook worden voorkomen met een hybride vorm van onderwijs waarbij online lessen aangevuld worden met de interactie in live lessen of video lessen in aangrenzende lokalen.
Nederland heeft een felle discussie over scholen open of dicht met veel oneigenlijke en onjuiste argumenten. Ik ben voor scholen veilig open en niet scholen openen en daarna pas pilots inzetten om te kijken of het veilig kan. Dat betekent dagelijks testen van het personeel en afstand houden tussen de leerlingen. In de beperkte ruimte die er op scholen is, kan dat betekenen dat leerlingen misschien maar de helft of een kwart van de tijd op school komen. Voor gezonde sociale contacten van jonge mensen is fulltime les in een klas met 30 leerlignen niet noodzakelijk. De meeste onderwijsachterstand kan ook worden voorkomen met een hybride vorm van onderwijs waarbij online lessen aangevuld worden met de interactie in live lessen of video lessen in aangrenzende lokalen.
Mutanten
Bij een hoge viruscirculatie evolueren veel virus mutanten. Bij de circulatie in een onbeschermde populatie gaat het primair om de snelheid van verspreiden. In een populatie die onvolledig beschermd is tegen infectie door een eerdere infectie of vaccinatie hebben mutanten die de afweer ontduiken een sterk selectievoordeel. Dit kan worden vergeleken met de evolutie van bacteriën onder een matige dosis penicilline naar antibioticaresistentie. Samengevat richt de selectie bij SARS-2 richt zich:
De virologische zekerheid dat mutanten zullen ontstaan en dat de evolutionaire druk eerder leidt tot meer virulente varianten en herinfecties laat zien dat het stoppen van de epidemie de enige duurzame oplossing is. Niemand wil een SARS-2.1 of SARS-3.0 epidemie. De evolutionaire trukendoos van coronavirussen is groter dan die van de Spaanse griep die meerdere epidemieën veroorzaakte, met soms meer doden.
- Virussen die zich sneller verspreiden door sterkere binding aan de receptor.
- Virussen die later klachten veroorzaken door het ontduiken van algemene afweer, zoals interferon.
- Virussen die specifieke afweer ontduiken zoals antistoffen en virus-specifieke T-cellen.
- Britse variant B.1.1.7 is besmettelijker en ontduikt specifieke en algemene afweer en daardoor ook meer ziekenhuisopnames.
- Zuid-Afrikaanse variant B.1.351 (501Y.V2) is besmettelijker en ontduikt de specifieke afweer.
- Californische variant B.1.429 komt steeds meer voor, maar onduidelijk waarom.
- Braziliaanse variant B.1.1.248 ontduikt afweer.
De virologische zekerheid dat mutanten zullen ontstaan en dat de evolutionaire druk eerder leidt tot meer virulente varianten en herinfecties laat zien dat het stoppen van de epidemie de enige duurzame oplossing is. Niemand wil een SARS-2.1 of SARS-3.0 epidemie. De evolutionaire trukendoos van coronavirussen is groter dan die van de Spaanse griep die meerdere epidemieën veroorzaakte, met soms meer doden.
