COVID-19

Onnavolgbaar beleid dat verkeerd uitpakt

2. Hoe gevaarlijk is COVID-19?

John Jacobs, 20 december 2020. 
Hoewel het SARS-2 virus minder dan een jaar geleden voor het eerst zijn beschreven, kennen we meerdere redenen om deze infecties serieus te nemen. Op de eerste plaats sterft ongeveer 1% van de geïnfecteerde mensen. Op de tweede plaats is het normale ziekteverloop, hoewel sterk variabel, bij veel mensen ernstiger en langduriger dan de griep (influenza). Op de derde plaats kan acute COVID-19 plotseling verergeren tot een levensbedreigende sepsis. Op de vierde plaats kan de ziekte leiden tot diabetes, hart- en vaatziekte en orgaanschade. Op de vijfde plaats blijven sommige mensen na de acute fase langdurig ziek, long covid, met allerlei verschillende klachten. Opvallend is dat dit niet gerelateerd is aan de ernst van de klachten. Ten slotte geldt voor humane coronavirussen, dat mensen die een infectie hebben gehad, een jaar later opnieuw even ziek worden. Dat is een groot verschil met de griep, waarbij iedereen eenmalig met een bepaalde stam geïnfecteerd wordt. Of SARS-2 daarbij op andere coronavirussen lijkt weten we nog niet, want de virusinfecties zijn nog geen jaar oud. SARS-1 en MERS zijn ook geen goede vergelijking, omdat deze epidemieën te beperkt waren.

Sterftepercentage

Gemiddelde sterft 0,9 tot 1,0% na een SARS-2 infectie in Nederland. Niet iedereen wordt ziek, dus niet elke infectie wordt een casus. De sterftecijfers per casus verschilt per werelddeel variërend van 1,5 tot ruim 3%, door verschillen in het opsporen van casussen, medische behandeling en bevolkingsopbouw (Figuur 1). Voor jonge mensen is de kans op overlijden na infectie klein, voor ouderen en mensen met diabetes en/of hart- en vaatziekte aanzienlijk groter. Als heel Nederland eenmaal geïnfecteerd wordt spreken we over 170.000 dodelijke slachtoffers. Een heftige griepepidemie heeft minder dan ⅟10 aantal slachtoffers omdat de sterfte na infectie lager is dan 0,1% en de epidemie gestopt wordt door groepsimmuniteit door een andere viruscyclus in de gastheer.
Figuur 1. Casus sterftecijfers in verschillende werelddelen

Ziekteverloop

COVID-19 kent een zeer variabel ziekteverloop. In de acute fase varieert het ziektebeeld tussen geen klachten, verkoudheidsklachten, griepachtige klachten, ernstige longziekte en levensbedreigende systemische ziekte. Bij de laatste twee groepen worden, mits de triage het toelaat, in het ziekenhuis of de intensive care (IC) opgenomen. Een ziekenhuis- of IC-opname hakt er behoorlijk in. Ook mensen die thuis uitzieken merken dat corona heftiger is dan een serieuze griep. Waar mensen na griep doorgaans na twee weken weer fit zijn, hebben de meeste met een serieuze corona infectie minstens vier weken nodig. 

Verergering

De ziekte COVID-19 wordt niet volledig begrepen. In sommige gevallen is sprake van een zeer plotselinge verergering van klachten doordat de ziekte van een longontsteking naar een levensbedreigende sepsis gaat. Opvallend is dat de gemeten virustiters in deze fase vaak lager zijn dan in het begin van de klachten. Dat past bij het typische beeld van coronavirussen waarbij virusproductie en klachten geen duidelijke relatie hebben. Het is niet exact duidelijk hoe verergering van de ziekte werkt, maar het is duidelijk dat er sprake is van een immuun overreactie. De afweerreactie veroorzaakt trombose in de bloedvaten en veel schade aan vaatwanden, waardoor orgaanschade ontstaat. 

Blijvende schade

De immunologische reactie van mensen varieert sterk, zoals we dat weten uit de allergie. Sommige mensen worden gestoken door een wesp en krijgen een minimaal bultje, anderen overlijden aan een anafylactische shock. De uitval van organen en ontstekingen en trombose in de bloedvaten kan leiden tot schade in alle organen, longen, nieren en hersenen. Ook het ontwikkelen van diabetes en schade aan het hart wordt frequent gezien. Die laatste twee kunnen ertoe leiden dat voorheen gezonde mensen in een risicogroep komen met een kortere levensverwachting en verhoogd risico op overlijden bij een herinfectie met COVID-19. 

Long covid

Voor jonge gezonde mensen is de kans op sterfte aan acuut COVID-19 klein, maar ze lopen wel een groot risico op long-covid. Long covid betekent dat men drie maanden na infectie nog serieuze klachten heeft. Naar schatting 5 tot 15% ontwikkelt long covid. De klachten bij long covid staan niet verhouding tot de ernst van de doorgemaakte infectie. Sommige mensen herstellen voorspoedig na een ziekenhuisopname bij acute COVID-19, andere hebben maanden later nog serieuze klachten na een COVID-verkoudheid. Het mechanisme van long covid is nog onduidelijk. De twee meest voor de hand liggende hypotheses zijn een door het virus uitgelokte auto-immuunziekte of een persistente virusinfectie. Beide ziektes zijn uitvoerig beschreven bij andere virussen.
 
Aangezien COVID-19 een nieuwe ziekte is, is nog weinig onderzoek naar long covid. Onderzoek na de post-corona klachten, 3 en 12 maanden na COVID-19 kan hier mogelijk opheldering over geven. Naar verwachting duurt het nog zeker een jaar voordat de eerste gegevens uit dit en soortgelijk onderzoek bekend zijn.
 
Eminent viroloog Koopmans zei: “ook jonge mensen lopen een groot risico op long COVID en dit is een belangrijke reden om het virus niet te laten rondgaan door de populatie.” Een overzicht van een conferentie over long covid staat op youtube.

Kinderen

Kinderen hebben vaak asymptomatische infecties met minimale luchtweg- en/of maagdarmklachten. Echter een enkel kind ontwikkelt daarna een vorm van sepsis, genaamd pediatric inflammatory mulisystem syndrome (PMS).

Herinfectie

Corona verkoudheidsvirussen infecteren mensen herhaaldelijk over minimaal 35 jaar, zonder dat de klachten te lijken verminderen. De meeste mensen zijn na 6 maanden weer kwetsbaar worden voor verkoudheidsvirussen. Bij SARS-2 infectie zijn de eerste herinfectie na 2 of 3 maanden gevonden (Ledfort, Tillet, To, Mulder, Newsweek). Dit suggereert een vergelijkbaar mechanisme. De immuniteit tegen coronavirussen is tijdelijk.
 
Coronavirussen zijn redelijk uniek in dat hetzelfde virus elk jaar iemand verkouden kan maken. Wie griep heeft gehad is levenslang immuun, dus ontsnapt het influenzavirus aan het afweersysteem met escape-varianten. Voor corona verkoudheidsvirussen is dat niet nodig, omdat mensen na 6 tot 12 maanden niet meer immuun zijn. Binnen 2 -3 maanden zien we al redelijk wat herinfecties. Het verloop van de gepubliceerde SARS-2 herinfecties is niet milder, hetgeen suggereert dat er geen sprake is van opbouw van een stuk beschermende immuniteit.
 
Herinfectie impliceert dat de epidemie geen natuurlijk einde kent en geen groepsimmuniteit. Een ander probleem voor groepsimmuniteit is dat de immuniteit tegen coronavirussen niet steriliserend is: mensen die immuun zijn tegen de ziekte kunnen nog even goed geïnfecteerd worden en daardoor het virus doorgeven. Daarom mogen we aannemen dat als geen beschermende maatregelen worden genomen, dat dan vrijwel iedereen herhaald een SARS-2 infectie krijgt. Mogelijk zelfs jaarlijks, met telkens weer opnieuw alle risico’s, waarbij de ene infectie milder en de andere heftiger kan verlopen. 
John Jacobs
20 december 2020