Epidemiebestrijding herzien. 1/2John Jacobs, 12 oktober 2020. |
English translation will be available soon.
|
Sinds de eerste golf begin 2020 is onze kennis over COVID-19 en de veroorzaker coronavirus SARS-CoV-2 sterk toegenomen. In het voorjaar moesten we het vooral hebben van algemene principes om een virusepidemie in te perken. Nederland poldert tussen het virus de vrije loop laten en de epidemie te bestrijden, zonder een helder gemotiveerde keuze van wat, hoe en waarom. Het RIVM / OMT veronderstelt dat het virus gecontroleerd kan worden, maar in de praktijk waait de wind telkens anders dan deze experts hadden voorzien. Het huidige corona-beleid leidt tot meer doden en ziektes dan wenselijk, is funest voor contact tussen mensen en kost tientallen miljarden per jaar. Daarom wil ik de opties heroverwegen voor duidelijke en onderbouwde keuzes in deel B. Maar eerst een update geven over ons inzicht in de epidemie (deel A).
A. Voortschrijdend inzicht |
|
Virusepidemie-bestrijding kent twee strategieën, test, traceer en isoleer, en als dat niet lukt lockdown. Eerst herzie ik de kennis die is opgedaan in tal van domeinen: Voorbereiding op epidemie; economie; besmettingen; test, traceer & isoleer; exponentiële groei; gevolg epidemie; immuunreactie; vaccin; immuniteit; groepsimmuniteit; sterfte door infectie; gevolgen van ziekte. Hier volgen beknopte updates per onderwerp.
1. Voorbereiding op epidemie
Voorbereiding vraagt dat voorzien wordt dat een nieuwe epidemie komt. Hoewel dat historisch gezien voor de hand lag, is dat door de politiek niet opgepakt. De structuren voor testen en bron- en contactonderzoek (BCO) in Nederland zijn verre van optimaal mede door jarenlange bezuinigingen op de GGD’s. BCO kan worden voorbereid door mensen op te leiden voor deze taak. Defensie heeft laten zien dat ze sterk zijn in voorbereidingen tegen onverwachte aanvallen en plotselinge opschaling, zoals (dreigende) dijkdoorbraken. Commerciële microbiologische labs kunnen het testen voor de epidemie oppakken, zodat ziekenhuislaboratoria zich kunnen richten op diagnostisch testen.
Tijdens, maar vooral tussen, de golven van de epidemie krijgen wij opnieuw de kans om onze voorbereiding op orde te krijgen, zodat we goed voorbereid de epidemie kunnen bestrijden.
Tijdens, maar vooral tussen, de golven van de epidemie krijgen wij opnieuw de kans om onze voorbereiding op orde te krijgen, zodat we goed voorbereid de epidemie kunnen bestrijden.
2. Economie
De belangrijkste les in de economie is dat niet de lockdown de ergste klap is voor de westerse economie, maar het verlies van consumentenvertrouwen. Keuzes van burgers die bang zijn voor corona, hebben een groter effect dan een lockdown. Mensen reageren vooral op een toename van infecties. De belangrijkste schuldige aan de COVID-recessie is het virus met het aantal infecties. Zolang we het aantal infecties niet laag houden, krijgen we geen economisch herstel. Het IMF adviseert om een lockdown niet op te heffen zolang er nog veel coronagevallen zijn. Het virus veroorzaakt de meeste economische schade.
3. Besmettingen
Virusverspreiding, inclusief superspreading gebeurt door vooral door mensen die geen voorzorgsmaatregelen nemen, zoals asymptomatische geïnfecteerde personen (1, 2, 3, 4). Volgens de CDC kunnen dit ook kinderen van 1- 2 jaar oud zijn, zoals een cluster in de kinderopvang liet zien. Een viroloog van het UMC Groningen zegt dat jongeren en jongvolwassen vaak grote hoeveelheden virus hebben, en dus zeer besmettelijk zijn, ondanks dat ze zich nauwelijks ziek voelen.
Geïnfecteerde mensen die het virus uitscheiden, kunnen anderen besmetten, ook als ze zelf geen klachten hebben. Dit is misschien wel de belangrijkste algemene virologische kennis die niet goed doordringt in de Nederlandse beleidskaders. Mensen worden ziek van SARS-CoV-2, net als bij de meeste respiratoire virusinfecties, door hun eigen afweerreactie. Bij COVID-19 blijkt deze geeneens erg effectief. Geïnfecteerde personen zonder klachten vormen daarin het hoogste risico, omdat ze zich niet bewust zijn van hun besmettelijkheid. Scholen waar onvoldoende maatregelen worden genomen, vallen daarmee nadrukkelijk onder plaatsen waar het virus nieuwe mensen kan infecteren.
Geïnfecteerde mensen die het virus uitscheiden, kunnen anderen besmetten, ook als ze zelf geen klachten hebben. Dit is misschien wel de belangrijkste algemene virologische kennis die niet goed doordringt in de Nederlandse beleidskaders. Mensen worden ziek van SARS-CoV-2, net als bij de meeste respiratoire virusinfecties, door hun eigen afweerreactie. Bij COVID-19 blijkt deze geeneens erg effectief. Geïnfecteerde personen zonder klachten vormen daarin het hoogste risico, omdat ze zich niet bewust zijn van hun besmettelijkheid. Scholen waar onvoldoende maatregelen worden genomen, vallen daarmee nadrukkelijk onder plaatsen waar het virus nieuwe mensen kan infecteren.
4. Test, traceer & isoleer
De snelheid van opsporen van contacten bepaalt de effectiviteit van de test, traceer & isoleer (TTI) strategie. In snel uitgevoerd TTI-onderzoek heeft meer dan 80% (nog) geen symptomen. Daarmee kunnen veel infecties worden opgespoord bij mensen die anders geen reden tot quarantaine hadden gehad. Die mensen kunnen vervolgens worden geïsoleerd waardoor veel nieuwe besmettingen worden voorkomen. Ongeveer de helft van deze mensen zijn presymptomatisch, ze ontwikkelen later wel ziekteverschijnselen. Volgens een systematische review blijft ongeveer 40% van de SARS-2 geïnfecteerde volwassenen asymptomatisch, ondanks dat ze veel virus uitscheiden. Zonder TTI wordt dus 40% van de infecties nooit opgespoord. Dat betekent dat een natuurlijke R0 = 3,6 een resterende R0 = 1,4 geeft – een exponentiële groei van het aantal besmettingen en epidemie die niet gecontroleerd kan worden.
5. Exponentiële groei
Virusepidemieën kunnen ontstaan als elk geïnfecteerd persoon gemiddeld meer dan 1 andere persoon infecteert, waardoor een exponentiële curve ontstaat. Wiskundig volgt dat een verdubbeling van het aantal gevallen in een week leidt tot viervoudig in twee weken, achtvoudig in drie weken, 16 in vier, 32 in vijf, 64 in zes en ruim 8000 in drie maanden. Omgekeerd geldt dit ook voor halveringen. Als maatregelen later worden ingezet, zijn niet alleen de gevolgen heftiger, de maatregelen moeten ze langer worden volgehouden om hetzelfde eindresultaat te bereiken.
Microbiologen benadrukken het belang van snel handelen in de praktijk. Indien te lang gewacht wordt, is het aantal besmettingen zo hoog, dat het lang duurt voordat de curve weer naar beneden gaat. Dus hoe sneller strikt wordt ingegrepen, hoe eerder het effect zichtbaar wordt en maatregelen versoepeld kunnen worden. Uitstellen levert geen voordeel op, dezelfde maatregelen moeten dan langer worden genomen. Alleen de economische en gezondheidsschade is groter als maatregelen worden uitgesteld. Het is belangrijk dit in het achterhoofd de houden als de polderpartners vragen om minder maatregelen in hun domein. De gevolgen voor de gezondheid, samenleving en de economie worden daardoor groter en langer met hogere totale kosten. Daar rekening mee houden zou ook moeten horen bij de maatschappelijke verantwoordelijkheid van iedere Nederlander en elke organisatie.
Microbiologen benadrukken het belang van snel handelen in de praktijk. Indien te lang gewacht wordt, is het aantal besmettingen zo hoog, dat het lang duurt voordat de curve weer naar beneden gaat. Dus hoe sneller strikt wordt ingegrepen, hoe eerder het effect zichtbaar wordt en maatregelen versoepeld kunnen worden. Uitstellen levert geen voordeel op, dezelfde maatregelen moeten dan langer worden genomen. Alleen de economische en gezondheidsschade is groter als maatregelen worden uitgesteld. Het is belangrijk dit in het achterhoofd de houden als de polderpartners vragen om minder maatregelen in hun domein. De gevolgen voor de gezondheid, samenleving en de economie worden daardoor groter en langer met hogere totale kosten. Daar rekening mee houden zou ook moeten horen bij de maatschappelijke verantwoordelijkheid van iedere Nederlander en elke organisatie.
6. Gevolg epidemie
De exponentiele groei van de infecties door een virusepidemie kan ziekenhuizen overbelasten, zoals pijnlijk duidelijk werd in Italië, maar ook in Nederland in de eerste golf. Dat betekent dat niet alle gewenste medische zorg meer kan worden geleverd aan COVID-19 en andere patiënten. Dat betekent dat lastige medische keuzes moeten worden gemaakt. Veel reguliere zorg is uitgevallen en/of uitgesteld tijdens de eerste golf.
Nederland veranderde in april de triagenorm voor opname op de Intensive Care (IC) naar fase 2. Het gevolg is een factor vier minder ouderen op de IC. De norm ligt bij ongeveer 65% kans op overleving bij IC-opname. Het is evident dat als iemand de IC ontzegd wordt, zijn of haar overlevingskansen slinken. De mogelijkheid van fase 3 is als optie beschreven en grijpt nog dieper in. Leeftijd alleen zou een criterium kunnen worden waardoor iemand niet op de IC wordt opgenomen. Ik constateer dat dit het enige fase 3 draaiboek is dat de medisch specialisten hebben.
Zwagerman gooide de knuppel in het hoenderhok door te refereren aan mensen op leeftijd en/of met comorbiditeit als dor hout. De onderliggende implicatie is politiek gevoelig. Opvallend genoeg komt de meest klare reactie van gezondheidseconomen. Wim Groot: ‘Je moet een situatie als deze niet puur economisch benaderen. (…) Het accepteren van zeer hoge kosten is een kwestie van beschaving.’ Collega Xander Koolman stelt: ‘Je komt in morele nood als je beslissingen neemt op basis van dit soort kille berekeningen. Dat is niet hoe wij als samenleving keuzes maken’. Westerse waarden stellen de morele voorkant van gezondheid (leven) boven economisch-financiële achterkant van de welvaart. Economie is dienstbaar aan leven, niet andersom.
Nederland veranderde in april de triagenorm voor opname op de Intensive Care (IC) naar fase 2. Het gevolg is een factor vier minder ouderen op de IC. De norm ligt bij ongeveer 65% kans op overleving bij IC-opname. Het is evident dat als iemand de IC ontzegd wordt, zijn of haar overlevingskansen slinken. De mogelijkheid van fase 3 is als optie beschreven en grijpt nog dieper in. Leeftijd alleen zou een criterium kunnen worden waardoor iemand niet op de IC wordt opgenomen. Ik constateer dat dit het enige fase 3 draaiboek is dat de medisch specialisten hebben.
Zwagerman gooide de knuppel in het hoenderhok door te refereren aan mensen op leeftijd en/of met comorbiditeit als dor hout. De onderliggende implicatie is politiek gevoelig. Opvallend genoeg komt de meest klare reactie van gezondheidseconomen. Wim Groot: ‘Je moet een situatie als deze niet puur economisch benaderen. (…) Het accepteren van zeer hoge kosten is een kwestie van beschaving.’ Collega Xander Koolman stelt: ‘Je komt in morele nood als je beslissingen neemt op basis van dit soort kille berekeningen. Dat is niet hoe wij als samenleving keuzes maken’. Westerse waarden stellen de morele voorkant van gezondheid (leven) boven economisch-financiële achterkant van de welvaart. Economie is dienstbaar aan leven, niet andersom.
7. Immuunreactie
De immunologie van coronavirussen is bijzonder. De meeste virussen proberen afweerreacties te ontwijken of infecteren sneller dan dat het immuunsysteem het kan elimineren. Coronavirussen hebben superantigenen die een extreem sterke immuunreactie uitlokken. Die afweerreactie geeft meer schade aan de gastheer (de mens) dan aan de ziekteverwekker. Mogelijk spelen neutraliserende antistoffen direct een rol bij de verergering van COVID-19, circa twee weken na infectie, op het moment dat deze antistoffen worden gevormd
8. Vaccin
Superantigenen veroorzaken te sterke immuunreacties. Daardoor lukt het immunologen niet om vaccins te ontwikkelen die beschermen tegen een viraal of bacterieel superantigen. De WHO stelt dat niet is aangetoond dat antistoffen tegen SARS-CoV-2 beschermen. Vaccinatie versterkt de afweerreactie en in dat licht kan worden begrepen waarom vaccinatie tegen een katten coronavirus paradoxaal leidde tot meer ziekte en sterfte na infectie. Wetenschappelijk gezien is een vaccin tegen COVID-19 ‘to go boldly where no man has ever gone before’.
In afwachting hiervan heeft de FDA de lat laag gelegd: een vaccin hoeft maar voor 50% te beschermen tegen ziekte of ernstige ziekte. Ook worden fabrikanten vrijgesteld van ondeugdelijke vaccins. Huisarts Dick Bijl merkt op: ‘Als verborgen gebreken pas aan het licht komen nadat het vaccin op de markt is gekomen, dan is het vaccin eenvoudigweg niet goed en te kort onderzocht. Dat is ook logisch bij een versnelde registratieprocedure.’
Ondanks alle inspanningen om vaccins te maken is het dus erg onzeker of we binnen vijf jaar een veilig en tegen infectie beschermend COVID-19 vaccin kunnen verwachten.
In afwachting hiervan heeft de FDA de lat laag gelegd: een vaccin hoeft maar voor 50% te beschermen tegen ziekte of ernstige ziekte. Ook worden fabrikanten vrijgesteld van ondeugdelijke vaccins. Huisarts Dick Bijl merkt op: ‘Als verborgen gebreken pas aan het licht komen nadat het vaccin op de markt is gekomen, dan is het vaccin eenvoudigweg niet goed en te kort onderzocht. Dat is ook logisch bij een versnelde registratieprocedure.’
Ondanks alle inspanningen om vaccins te maken is het dus erg onzeker of we binnen vijf jaar een veilig en tegen infectie beschermend COVID-19 vaccin kunnen verwachten.
9. Immuniteit
De meeste virusinfecties leiden tot langdurige of zelfs levenslange immuniteit na ziekte. Dat geldt echter niet voor coronavirussen. In serum verzameld gedurende 35 jaar werd gekeken naar de antistoffen tegen vier coronavirussen. Infectie leidt tot een kortdurende immuniteit met antistoffen. Die verdwijnen binnen enkele maanden, en daarna kan iemand weer opnieuw worden geïnfecteerd. Dit verschijnsel vindt niet plaats bij infecties door andere virussen zoals griepvirussen. Het griepvirus moet ieder jaar muteren, omdat mensen immuun zijn tegen de stam van de vorige golf. Voor coronavirussen zijn mutaties immunologisch gezien irrelevant. De immuniteit ebt in mensen en andere gastheren binnen enkele maanden weg.
10. Groepsimmuniteit
De meeste virusepidemieën kennen een natuurlijk einde doordat groepsimmuniteit ontstaat (RIVM, video). Bij coronavirussen ontstaat geen (blijvende) groepsimmuniteit vanwege twee redenen. Ten eerste is persoonlijke immuniteit niet steriliserend – het virus gedijt goed in mensen met een sterke afweerreactie. Ten tweede zijn de antistoffen en de immuniteit niet blijvend (zie boven). Tussen maart tot mei 2020 was in Manaus (Brazilië) een exponentiële toename van het aantal COVID-19 gevallen en dit werd in juli en augustus tot staan gebracht, terwijl 44 tot 66% geïnfecteerd was. Echter na twee tot drie maanden verdween de immuniteit en de antistoffen op populatieniveau. De recente toename van het aantal infecties in Manaus suggereert dat ook de groepsimmuniteit geen blijvend fenomeen is voor SARS-CoV-2. Ook in Zweden neemt het aantal gevallen weer toe, nadat men eerder dacht groepsimmuniteit te hebben bereikt (Figuur 1). Als groepsimmuniteit ook tegen dit coronavirus van zulke korte duur is, dan kan iedereen een á twee keer per jaar (opnieuw) worden geïnfecteerd. Helaas zijn er geen aanwijzingen dat de tweede infectie milder zou zijn.
Figuur 1. Aantal gevallen in Zweden.
11. Sterfte door infectie
De infectie-sterfte ratio (Engels Infection-fatality ratio; IFR) is een belangrijk getal om de ernst van een infectie weer te geven. De IFR geeft aan welke fractie (of percentage) van de geïnfecteerde mensen overlijdt. Voor SARS-2 infectie wordt de IFR per leeftijdscohort berekend. Veel factoren kunnen de IFR beïnvloeden, zoals de kwaliteit van de gezondheidszorg en comorbiditeit (andere ziektes) in patiënten. Indien de druk op ziekenhuizen te groot wordt, kan geen goede gezondheidszorg worden geleverd en zal de IFR stijgen.
Op grond van uitbraken in Duitsland (twee stuks), Italië, Oostenrijk, Spanje en Zwitserland is een Europees gemiddelde infectie-sterfte ratio berekend per leeftijdsgroep (Tabel 1). Dit zijn de getallen die de CDC gebruikt als officiële data. Ouderen lopen een relatief grote persoonlijke kans, maar indien iedereen wordt geïnfecteerd, is op COVID-19 een serieuze doodsoorzaak voor elke leeftijdsgroep. Deze waarden heb ik gebruikt om het verwachte sterftegetal voor Nederland, België, Europa en de VS te berekenen op grond van hun bevolkingsverdeling – in een bevolking met meer ouderen zal het virus tot meer slachtoffers leiden dan in een jongere bevolking.
Tijdens een golf wordt waarschijnlijk maximaal 60 tot 70% van de mensen geïnfecteerd, maar maatregelen zoals TTI of een lockdown kunnen dat aanzienlijk verminderen. In de eerste golf in Nederland is naar schatting 5 tot 6% van de bevolking geïnfecteerd. Het CBS constateerde op onafhankelijke gegevens dat ongeveer 10.000 mensen gestorven waren aan COVID-19. Als 10.000 gelijk staat aan 5 tot 6% van de bevolking, dan zou de sterfte in Nederland 50 tot 60% zijn van het Europese gemiddelde. Hiervoor zijn verschillende verklaringen te geven. Als eerste is niet systematisch gekeken het aantal infecties (40% asymptomatisch), maar naar het aantal ziektes. Een andere is dat sommige gebieden hogere sterfte ratio’s hadden omdat de gezondheidszorg overvraagd werd – voorbeeld is Lombardije (Italië) met een factor 2 hogere sterfte dan Zwitserland. Een derde kan zijn dat de registratie in Nederland niet compleet was. Mogelijk moeten aantallen gehalveerd worden, maar dan nog geldt dat meer dan 150.000 mensen zullen sterven door COVID-19, als heel Nederland besmet wordt. Dat lijkt mij een belangrijke motivatie om de epidemie in te dammen.
Doordat immuniteit in enkele maanden wegebt, kan iedereen opnieuw worden geïnfecteerd, en is het zelfs mogelijk dat de absolute sterftecijfers in vijf jaar tijd hoger zouden kunnen worden dan de getallen in Tabel 1. Dit geeft de noodzaak weer van beleid ter bestrijding van de SARS-CoV-2 epidemie.
Op grond van uitbraken in Duitsland (twee stuks), Italië, Oostenrijk, Spanje en Zwitserland is een Europees gemiddelde infectie-sterfte ratio berekend per leeftijdsgroep (Tabel 1). Dit zijn de getallen die de CDC gebruikt als officiële data. Ouderen lopen een relatief grote persoonlijke kans, maar indien iedereen wordt geïnfecteerd, is op COVID-19 een serieuze doodsoorzaak voor elke leeftijdsgroep. Deze waarden heb ik gebruikt om het verwachte sterftegetal voor Nederland, België, Europa en de VS te berekenen op grond van hun bevolkingsverdeling – in een bevolking met meer ouderen zal het virus tot meer slachtoffers leiden dan in een jongere bevolking.
Tijdens een golf wordt waarschijnlijk maximaal 60 tot 70% van de mensen geïnfecteerd, maar maatregelen zoals TTI of een lockdown kunnen dat aanzienlijk verminderen. In de eerste golf in Nederland is naar schatting 5 tot 6% van de bevolking geïnfecteerd. Het CBS constateerde op onafhankelijke gegevens dat ongeveer 10.000 mensen gestorven waren aan COVID-19. Als 10.000 gelijk staat aan 5 tot 6% van de bevolking, dan zou de sterfte in Nederland 50 tot 60% zijn van het Europese gemiddelde. Hiervoor zijn verschillende verklaringen te geven. Als eerste is niet systematisch gekeken het aantal infecties (40% asymptomatisch), maar naar het aantal ziektes. Een andere is dat sommige gebieden hogere sterfte ratio’s hadden omdat de gezondheidszorg overvraagd werd – voorbeeld is Lombardije (Italië) met een factor 2 hogere sterfte dan Zwitserland. Een derde kan zijn dat de registratie in Nederland niet compleet was. Mogelijk moeten aantallen gehalveerd worden, maar dan nog geldt dat meer dan 150.000 mensen zullen sterven door COVID-19, als heel Nederland besmet wordt. Dat lijkt mij een belangrijke motivatie om de epidemie in te dammen.
Doordat immuniteit in enkele maanden wegebt, kan iedereen opnieuw worden geïnfecteerd, en is het zelfs mogelijk dat de absolute sterftecijfers in vijf jaar tijd hoger zouden kunnen worden dan de getallen in Tabel 1. Dit geeft de noodzaak weer van beleid ter bestrijding van de SARS-CoV-2 epidemie.
12. Schade door ziekte
Het persoonlijke overlijdensrisico door COVID-19 is voor gezonde jonge mensen klein. De kans op lange termijn schade is echter reëel. Naast dat vele drie – vier weken goed ziek worden, kan long covid ook een lange nasleep veroorzaken. Verder kunnen afwijkingen ontstaan in hart en hersenen, kan diabetes optreden, en schade ontstaan aan longen, lever en nieren (Dasgupta, Leung). De beste schattingen zijn 5-tot 10% van de geïnfecteerde personen. Anders dan het sterfterisico, lijkt het risico op langdurige gevolgen niet sterk afhankelijk van de leeftijd, risico-factoren en/of de ernst van de ziekte. Veel jongeren hebben dan ook klachten van long covid.
Een eerste COVID-19 infectie in een persoon kan diabetes of hartschade veroorzaken. Een COVID-19 infectie in een persoon met diabetes of hartschade is echter een groot gezondheidsrisico. Dit kan ertoe leiden dat iemand na een eerste infectie een kwetsbaar persoon wordt, en door een tweede infectie, een half jaar later, overlijdt. De cijfers maken duidelijk dat COVID-19 een ziekte is die je niemand gunt.
Een eerste COVID-19 infectie in een persoon kan diabetes of hartschade veroorzaken. Een COVID-19 infectie in een persoon met diabetes of hartschade is echter een groot gezondheidsrisico. Dit kan ertoe leiden dat iemand na een eerste infectie een kwetsbaar persoon wordt, en door een tweede infectie, een half jaar later, overlijdt. De cijfers maken duidelijk dat COVID-19 een ziekte is die je niemand gunt.
John Jacobs
11 oktober 2020
11 oktober 2020
