COVID-19
|
|
Gaan we voor het goede?
John Jacobs, 6 maart 2021.
Bert Slagter vertelt waarom het Red Team stopt met TV- discussies over COVID-19 bestrijding: “Het heeft geen zin als ik de regels van het schaakspel uitleg aan mensen die bezig zijn met dammen.” Daarvoor zei hij: “Het kabinet heeft gekozen voor mitigatie: sturen op IC-capaciteit. Dat betekent proberen het aantal dagelijkse infecties contant te houden op een hoog niveau. Dat is erg duur en tamelijk instabiel door slecht zicht en onbeheersbare factoren zoals gedrag, het weer en toeval.” “Bij mitigatie is 'ruimte in de ziekenhuizen' het versoepelingsbudget dat wordt verdeeld aan de talkshowtafels. En aan die discussie wil ik niet meedoen.”
Krijg toch allemaal de Covid!
Het beleid van Rutte (VVD) en De Jonge (CDA) richt zich op zoveel mogelijk mensen ziek te laten worden, maar niet meer dan de IC’s aankunnen. Dat betekent dat niet iedere IC-patiënt overleeft, ondanks de maximale inspanningen door de IC-teams van Diederik Gommers en collegae. Dit beleid speelt bewust op de rand van de draagcapaciteit van de IC’s (Figuur 1). Of dit goed gaat, is afhankelijk van hoe goed wij het virus en (on)wetende geïnfecteerde mensen kunnen controleren. Het virus gaat op mini-waterdruppeltjes met de wind; het gedrag van mensen is zelfs in een totalitaire staat moeilijk beheersbaar. Hierdoor is de kans reëel dat met enige regelmaat een situatie kan ontstaan die het IC-personeel niet aankan. De triage is al versterkt en het triageprotocol code zwart ligt klaar, alleen de mensen met de beste prognose komen op de IC. Leeftijd is een belangrijk criterium op de IC en de gemiddelde patiënt op de IC hoort bij de werkende bevolking. Minister Van Ark (VVD) wilde niet dat artsen bepaalden wie wel en niet op de IC mocht liggen. De noodzaak van de triage komt echter niet door medische, maar door de politieke keuzes. De politiek gokt met mensenlevens en overspeelt regelmatig haar hand.
Aan het begin van de epidemie kwam Van Dissel met het idee van groepsimmuniteit door natuurlijke infectie. Rutte maakte dit tot beleidsdoel, ook al ontkende hij dit later. Internationaal kwam al snel grote kritiek op dit soort geluiden uit Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. De Wereldgezondheidsorganisatie sprak zich herhaaldelijk uit tegen het nastreven van groepsimmuniteit door natuurlijke infecties. Het doel dat zoveel mogelijk mensen ziek worden is onethisch. Indien groepsimmuniteit na een epidemie ontstaat is dat het natuurlijke einde, niet iets dat het nastreven behoeft of waard is, het is het ultieme falen van maatregelen. Wetenschappelijk gezien is de mogelijkheid van groepsimmuniteit tegen SARS-2 erg onzeker. Luchtwegvirussen veroorzaken meestal geen blijvende bescherming tegen infectie – technisch: steriliserende immuniteit. Dat is wel een van de noodzakelijke voorwaarden voor groepsimmuniteit.
Aan het begin van de epidemie kwam Van Dissel met het idee van groepsimmuniteit door natuurlijke infectie. Rutte maakte dit tot beleidsdoel, ook al ontkende hij dit later. Internationaal kwam al snel grote kritiek op dit soort geluiden uit Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. De Wereldgezondheidsorganisatie sprak zich herhaaldelijk uit tegen het nastreven van groepsimmuniteit door natuurlijke infecties. Het doel dat zoveel mogelijk mensen ziek worden is onethisch. Indien groepsimmuniteit na een epidemie ontstaat is dat het natuurlijke einde, niet iets dat het nastreven behoeft of waard is, het is het ultieme falen van maatregelen. Wetenschappelijk gezien is de mogelijkheid van groepsimmuniteit tegen SARS-2 erg onzeker. Luchtwegvirussen veroorzaken meestal geen blijvende bescherming tegen infectie – technisch: steriliserende immuniteit. Dat is wel een van de noodzakelijke voorwaarden voor groepsimmuniteit.
Ethische denkkaders
Het verschil van inzicht tussen het Red Team en het Kabinet met OMT laat verschillende invalshoeken zien voor de strijd tegen COVID-19. Ik sta hier nadrukkelijk niet neutraal in, op grond van mijn levensbeschouwelijke normen en waarden. Het ethische kader bepaalt de aanpak die iemand kiest, dus daarom wil ik daar dieper op ingaan. Iedereen wil het goede doen, maar filosofisch wordt verschillend gedacht over wat het goede is en wie als norm daarvoor geldt. “Gaat het goede alleen om mij en de mijnen, of betreft het iedereen?”, is een tijdloze echo. Net als in de oorlogstijd, worden ook tijdens de COVID-19 epidemie ethische keuzes uitvergroot. Keuzes tussen goed en kwaad zijn belangrijker als mensenlevens direct op het spel staan.
Klassiek denken
In de lijn van Aristoteles, dankte een Griek in de oudheid zijn god Fortuna voor drie zaken: (1) dat hij een mens was en geen beest, (2) dat hij een man was en geen vrouw, (3) dat hij een Griek was en geen barbaar. Aristoteles was in de 4e eeuw voor onze jaartelling de leermeester van Alexander de Grote, de Griekse veroveraar. Dit Griekse denken vormde de basis van de Romeinse cultuur die Europa en het Middellandse Zeegebied veroverde. Een cultuur die echter van binnenuit vervangen werd.
Joods en Chinees denken
In het Romeinse Rijk zat een oudere cultuur, het jodendom. Dat leefde volgens het principe van je medemens liefhebben zoals jezelf, verankerd in de liefde voor God (Lev.19:9-18). De dubbel-negatieve versie van dit concept was al naar het oosten verspreid via het confucianisme, zonder geloof in een god. Net als de Grieks-Romeinse cultuur, gaan veel oosterse filosofen uit van een ongelijkwaardigheid van mensen.
Christelijk denken
Jezus spendeert een groot deel van zijn woorden en werken om duidelijk te maken dat elk mens, man of vrouw, uit elke cultuur waardig is als medemens (bv Luc.10:25-37). Dit is een radicaal andere zienswijze dan de Griekse of Chinese gedachte. Jezus’ kader zit verankerd in de Joodse scheppingsgedachte waarin alle mensen gelijkwaardig zijn, man of vrouw, van ieder volk (Gen.1:26-27). De opdracht voor naastenliefde focust op de zwakkeren in de maatschappij, zij die hulp nodig hebben (Jes.1:17). Naastenliefde is basis van zowel het joden- als het christendom (Spr.21:3; Mat.5:21-26).
Reformatie en humanisme
De Reformatoren protesteerde tegen de perversie van de Room Katholieke Kerk, iets wat een eeuw later ook werd ingezien door de moederkerk. In de latere tijden van de Reformatie kwamen ook verschillende humanistische stromingen op, die de mens zagen vanuit sociaal, liberaal en/of evolutionistisch denken. In de sociale gedachte staat de saamhorigheid centraal en in de liberale gedachte de vrijheid, zoals het communistische en kapitalistische systeem dit naar de markt hebben vertaald. De evolutionistische leer gaat niet direct uit van biologische evolutie, maar wil dit concept helpen met een politieke ideologie die groepen mensen tegen elkaar uitspeelt en zwakkeren vernietigt. Terug naar de historische gedachte van wij zijn beter en belangrijker dan anderen.
Raad van Europa
In de Europese ethiek is technologie ingebed om alle mensen te dienen. Wat betreft vaccinatie komt dit terug in de oproep van de raad van Europa: “Iedereen heeft recht op een veilig en effectief vaccin. Gezien het tekort aan vaccins moet prioriteit worden gegeven aan groepen met het doel om sterfte, ernstige ziekte en verspreiding te verminderen. Het is echter noodzaak dat in elke groep iedereen gevaccineerd wordt.” Verschillende Europese kerken moedigen mensen aan om zich te laten vaccineren, vanwege het belang van vaccinatie (1,2,3,4), waarbij de christelijke denkwijze de norm is in Europa.
Menselijke natuur
De mens is van nature geneigd tot egoïsme en kortzichtigheid. Het eigen kortetermijnbelang weegt zwaarder dan het langetermijnbelang van iedereen of anderen. We weten dat en doen ons graag mooier voor, door ons te verschuilen achter prachtige idealen die we niet altijd in ons hart koesteren. Ook mij is niets menselijks vreemd. In mijn eigen ogen kies ik altijd de rechte weg, maar God toetst wat mij innerlijk beweegt (Spr.21:2). We don’t always practice what we preach. De realiteit is als een zoom-meeting met een mooie achtergrond. We laten zien dat we alleen op een mooi strand te zitten, maar we zitten in een drukke rommelige kamer met vele anderen. Het stilstaande beeld maakt dat niet altijd duidelijk, maar af-en-toe popt iets in het beeld op dat laat zien dat de werkelijke omgeving anders is. Ethiek vraagt complexe afwegingen en de conclusies laten die niet zien.
Complot
Complotdenkers trekken ontkenning tot in het extreme met theorieën die ver van elke werkelijkheid af staan tegen al andere het bewijs in. Denk aan PCR-gate waarin Peter Borger bewijs op verschillende niveaus negeert: (i) de doelstelling voor het vinden van SARS-1 verwante virussen, (ii) de moleculaire biologische validatie van RT-PCR, (iii) de verificatie door sequentie analyse, (iv) samples van infecties met andere corona infecties, (v) RT-PCR data met andere protocollen, (vi) bron- en contactonderzoek over virustransmissie, (vii) de procentuele toename van het aantal positieve tests, (viii) het aantal ziektegevallen op populatieniveau en (ix) de oversterfte tijdens de epidemie. Geen van deze data past binnen Borgers complot en wordt daarom gemakshalve genegeerd.
Waarheidsvinding
Wetenschap is gebaseerd op voortschrijdend inzicht, door het toetsen van inzichten. Vooruitgang in gedrag is dan afhankelijk van de erkenning van eigen fouten. Niemand houdt van kritiek, niemand geeft van nature graag toe dat hij fout was. Mensen negeren liever, bagatelliseren de fout, zeggen dat ze het zich niet kunnen herinneren, of “wir haben es nicht gewusst”. Zonder het toegeven van fouten kunnen we niet leren uit fouten en blijven we dezelfde fouten maken. We krijgen geen stijgende leercurve door fouten te negeren. Ook sommige wetenschappers missen wel eens de scherpte die nodig is voor een goede analyse. Goede, gezonde wetenschap is belangrijk voor haar waarde, maar niet vanzelfsprekend.
Falsificatie
Wie gelooft dat de waarheid bestaat en dat deze aan het licht komt, zal minder moeite hebben om zijn fouten toe te geven. Wie ook nog gelooft dat zijn fouten worden vergeven, wordt geholpen om over zijn eigen schaduw heen stappen. In de laatste duizend jaar zijn vanuit joods-christelijke filosofie de grondslagen gelegd voor de moderne wetenschap. Veel kennis, technologie en inzichten waren al verder ontwikkeld in andere regio’s (China, India en de Arabische wereld). Het collectieve denken aldaar miste echter de liefde voor de wijsheid (Sophia, Logos) uit de joods-christelijke cultuur, die de basis is van wetenschap.
Laat ik een voorbeeld geven van goede falsificatie. Mijn hypothese is dat ijzer aangetrokken wordt door een magneet. Dan kan ik meerdere experimenten bedenken, zoals de magneet op de grond en ijzer daarboven loslaten en de magneet aan het plafond en ijzer daaronder loslaten. Het eerste experiment is geen goede falsificatie, want het idee dat ijzer omlaag valt is verwacht gedrag op grond van andere natuurwetten. De magneet aan het plafond en ijzer dat omhoogvalt is het experiment dat zoekt naar falsificatie.
Goede wetenschap streeft naar falsificatie van de eigen geliefde theorie door zoveel mogelijk bewijs ertegen te vinden. Een collega-wetenschapster misbruikte daarvoor Williams Faulkner’s citaat: “Kill your darlings”, probeer je geliefde theorieën te ontkrachten.
Laat ik een voorbeeld geven van goede falsificatie. Mijn hypothese is dat ijzer aangetrokken wordt door een magneet. Dan kan ik meerdere experimenten bedenken, zoals de magneet op de grond en ijzer daarboven loslaten en de magneet aan het plafond en ijzer daaronder loslaten. Het eerste experiment is geen goede falsificatie, want het idee dat ijzer omlaag valt is verwacht gedrag op grond van andere natuurwetten. De magneet aan het plafond en ijzer dat omhoogvalt is het experiment dat zoekt naar falsificatie.
Goede wetenschap streeft naar falsificatie van de eigen geliefde theorie door zoveel mogelijk bewijs ertegen te vinden. Een collega-wetenschapster misbruikte daarvoor Williams Faulkner’s citaat: “Kill your darlings”, probeer je geliefde theorieën te ontkrachten.
Wetenschappelijke transparantie
Argumenten voor een bepaald besluit geven inzicht in iemands beweegredenen. Analoog aan de zoom meeting, laten iemands beweegredenen zien wat hem beweegt. Dan blijkt of de achtergrond de echte achtergrond is, of dat het een oud vakantieplaatje is. Immers het argument om het virus niet uit te roeien of het argument om zorgpersoneel te vaccineren kan wetenschappelijk worden getoetst. De wetenschap maakt dan transparant of die aanpak zinvol en geschikt is voor dat doel (Figuur 2). Niet zelden blijkt dat de aanpak beter past bij een verborgen agenda. Transparantie is cruciaal om goede keuzes te maken. Zonder transparantie worden we geleid door blinde wegwijzers (Mat.23:16-36), of erger nog, door wegwijzers die leiden naar de verkeerde bestemming.
Figuur 2. Hanlons scheermes. Denk niet aan kwaadaardige opzet als dommigheid een goede verklaring geeft.
Ethische afwegingen
Dezelfde ethische principes kunnen in verschillende afwegingen leiden tot andere keuzes, omdat de situaties anders zijn. Dat geldt helemaal in die gevallen waar belangen tussen groepen strijdig zijn met elkaar. Voor vaccinatie ligt het grootste belang bij mensen bij wie ziek worden de grootste impact heeft, zoals de ouderen en mensen met comorbiditeit zoals hart- en vaatziekte. Bij IC-plaatsing ligt het grootste belang bij mensen die de beste kans op overleven hebben, dus juist de jongere gezonde mensen. Belangrijk bij het nastreven van gedeelde belangen is om te zien wat het grootste belang is. Nog mooier is als er een gedeeld belang is dat voor iedereen geldt. Iedereen heeft een collectief lange termijn belang bij het zo klein mogelijk houden van de epidemie, het liefst ZeroCovid, maar individuele belangen kunnen op de korte termijn anders zijn.
Collectief belang
Het collectieve ethische belang is zo min mogelijk schade aan de gezondheid, samenleving en economie door COVID-19 en andere zaken. Die belangen komen samen in het voorkomen van infecties. Immers hoe meer mensen besmet worden, hoe meer mensen (chronisch) ziek worden en sterven. Hoe groter het verlies aan arbeidsproductiviteit en de kosten voor medische zorg. Medische zorg voor COVID-19 verdringt andere medische zorg. Verminderen van epidemiebestrijding leidt tot een exponentiele toename van het aantal gevallen. Velen kennen het schaakbord met de rijstkorrels misschien uit de wiskundeles. Zolang de epidemie toeneemt, wordt het probleem voor de samenleving en economie groter waardoor het onbeheersbaar wordt. Met een potentieel van 150.000 doden en een veelvoud aan ziekte en chronische ziekte door COVID-19 is het evident dat dit grote gevolgen heeft voor samenleving en economie. Niets doen is geen optie. Actie is nodig, maar wat is de beste en meest efficiënte actie?
Samen strijden tegen het virus.
Epidemieën van besmettelijke luchtweginfecties kunnen worden bestreden met test, traceer en isoleer (TTI). Nederland heeft dit in de vorige eeuw laten zien bij tuberculose, en landen in Oost-Azië en Australië bij SARS-2. Bij een lage besmettingsgraad kan TTI de epidemie volledig onder controle houden, waardoor geen of nauwelijks maatregelen noodzakelijk zijn om de R0 < 1 te krijgen. De beperking van TTI is de capaciteit die daarvoor beschikbaar is. Een goed ondersteund TTI-systeem kan alle contacten van 10 mensen per 1 miljoen (170 in Nederland) elke dag bijhouden voor testen en mogelijk isoleren. Als het echter om 1000 mensen per 1 miljoen gaat (17.000) wordt het snel opsporen van alle besmettingen een erg grote uitdaging.
Een lockdown is geen intelligente, maar een noodzakelijke aanpak van de epidemie, die zo krachtig mogelijk en daardoor zo kort mogelijk moet zijn. Het doel moet zijn de epidemie te controleren met TTI. Lockdown maatregelen zijn ongeveer even effectief bij lage of hoge besmettingen, omdat ze het relatieve aantal besmettingen beïnvloeden (het gemiddeld aantal mensen dat iedereen infecteert; R0 of Rt). TTI heeft effect op het absolute aantal besmettingen, maar niet op het relatieve aantal. Bij een lage besmettingsgraad kan de epidemie gecontroleerd worden door TTI, bij een hoge niet.
Het is dus zaak het aantal besmettingen zo laag te houden dat TTI de besmettingen kan controleren en een lockdown overbodig wordt. Daar komen gezondheid (minder zieken) en samenleving (meer vrijheid) samen. Ook de economie wordt harder getroffen door het virus dan door de maatregelen ertegen. Hoe vroeger het stadium is dat de epidemie gestopt wordt, hoe kleiner de schade, en hoe minder moeite het kost, omdat TTI relatief weinig vervelende gevolgen heeft in vergelijking met een algemene lockdown.
Een lockdown is geen intelligente, maar een noodzakelijke aanpak van de epidemie, die zo krachtig mogelijk en daardoor zo kort mogelijk moet zijn. Het doel moet zijn de epidemie te controleren met TTI. Lockdown maatregelen zijn ongeveer even effectief bij lage of hoge besmettingen, omdat ze het relatieve aantal besmettingen beïnvloeden (het gemiddeld aantal mensen dat iedereen infecteert; R0 of Rt). TTI heeft effect op het absolute aantal besmettingen, maar niet op het relatieve aantal. Bij een lage besmettingsgraad kan de epidemie gecontroleerd worden door TTI, bij een hoge niet.
Het is dus zaak het aantal besmettingen zo laag te houden dat TTI de besmettingen kan controleren en een lockdown overbodig wordt. Daar komen gezondheid (minder zieken) en samenleving (meer vrijheid) samen. Ook de economie wordt harder getroffen door het virus dan door de maatregelen ertegen. Hoe vroeger het stadium is dat de epidemie gestopt wordt, hoe kleiner de schade, en hoe minder moeite het kost, omdat TTI relatief weinig vervelende gevolgen heeft in vergelijking met een algemene lockdown.
