Epidemiebestrijding herzien. 2/2John Jacobs, 12 oktober 2020. |
English translation will be available soon.
|
B. Mogelijke strategiën |
|
De gevolgen van de epidemie zijn aanzienlijk. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) meldt dat de levensverwachting de afgelopen jaren is toegenomen, maar de sterfgevallen als gevolg van het coronavirus hebben mogelijk een negatief effect op die groeiende levensverwachting. Het voortschrijdend inzicht scherpt de keuzes voor mogelijke strategieën aan. Ik zal deze bespreken met referentie aan de inzichten uit deel A.
I. De epidemie laten uitwaaien
Ira Helsloot, hoogleraar besturen en veiligheid, verwoordt de gedachte dat je een epidemie moet laten uitrazen totdat die voorbij is en geen extra corona-zorg moet geven. Hij heeft berekeningen gemaakt van de verdringing van de gewone zorg door de corona-zorg, maar vergeet daarbij de exponentiële groei (5) mee te nemen als gevolg epidemie (6). Rekenkundig is dit het grootste effect.
Helsloot stelt dat de lockdown maatregelen weinig effect hadden, maar heeft de gevolgen van de epidemie laten uitwaaien niet doorberekend. Hij kijkt alleen naar de huidige status van de epidemie, niet naar gevolgen van het niet afremmen van de epidemie voor de economie (2); sterfte door infectie (11) en schade door ziekte (12) als die epidemie een factor 10 tot 1000 groter wordt.
De strategie van laten uitwaaien is gebaseerd op het idee dat groepsimmuniteit (10) ontstaat. Echter de immuniteit (9) na een corona-infectie is zo kortdurend dat hier geen bescherming tegen de volgende golf uit voortvloeit. Dat betekent dat elk (half)jaar, 60-70% van de bevolking besmet gaat worden, de ziekenhuizen worden overbelast en sterftecijfers zoals in Tabel 1 of hoger lijken dan reëel. Dat is een situatie die ongekende gevolgen heeft voor de mensen, het land en de economie. Een land in diepe rouw raakt in ook economisch in een depressie.
Kortom de epidemie ongelimiteerd laten uitwaaien is om vele redenen de slechtste van alle mogelijke opties. Het is evident dat geen enkel land dit nastreeft.
Helsloot stelt dat de lockdown maatregelen weinig effect hadden, maar heeft de gevolgen van de epidemie laten uitwaaien niet doorberekend. Hij kijkt alleen naar de huidige status van de epidemie, niet naar gevolgen van het niet afremmen van de epidemie voor de economie (2); sterfte door infectie (11) en schade door ziekte (12) als die epidemie een factor 10 tot 1000 groter wordt.
De strategie van laten uitwaaien is gebaseerd op het idee dat groepsimmuniteit (10) ontstaat. Echter de immuniteit (9) na een corona-infectie is zo kortdurend dat hier geen bescherming tegen de volgende golf uit voortvloeit. Dat betekent dat elk (half)jaar, 60-70% van de bevolking besmet gaat worden, de ziekenhuizen worden overbelast en sterftecijfers zoals in Tabel 1 of hoger lijken dan reëel. Dat is een situatie die ongekende gevolgen heeft voor de mensen, het land en de economie. Een land in diepe rouw raakt in ook economisch in een depressie.
Kortom de epidemie ongelimiteerd laten uitwaaien is om vele redenen de slechtste van alle mogelijke opties. Het is evident dat geen enkel land dit nastreeft.
II. Bescherm zwakkeren
Nederland en Zweden noemden het beschermen van de zwakkeren als belangrijke reden voor hun strategie-keuze. In de praktijk blijkt echter dat de helft van de dodelijke slachtoffers in Zweden en Nederland in verpleeghuizen viel. Ook tijdens de tweede golf zie we een snelle stijging van slachtoffers in verpleeghuizen.
Voor wie iets weet van mensen is het logisch dat een virus niet beperkt blijft tot een bepaalde generatie. Het is correct dat mensen vaak vrienden hebben van ongeveer hun eigen leeftijd. De meeste mensen die ik ken hebben echter ook contacten door generaties heen, zoals met hun (klein)kinderen of (groot)ouders, en soms in docent – leerling of senior – junior relaties die de samenleving doorspekken. Mensen vormen geen relationele eilanden met het eigen leeftijdsclubje.
Voor verpleeghuizen speelt ook nog eens dat daar personeel werkt dat van een jongere generatie is dan de bewoners. Vrijwel iedereen komt dus in contact met mensen van een andere generatie. Het is naïef om te denken dat je dit zou kunnen voorkomen. De beste manier om de zwakkeren te beschermen is door iedereen te beschermen en dus het virus (vrijwel) geheel uit te roeien.
Voor wie iets weet van mensen is het logisch dat een virus niet beperkt blijft tot een bepaalde generatie. Het is correct dat mensen vaak vrienden hebben van ongeveer hun eigen leeftijd. De meeste mensen die ik ken hebben echter ook contacten door generaties heen, zoals met hun (klein)kinderen of (groot)ouders, en soms in docent – leerling of senior – junior relaties die de samenleving doorspekken. Mensen vormen geen relationele eilanden met het eigen leeftijdsclubje.
Voor verpleeghuizen speelt ook nog eens dat daar personeel werkt dat van een jongere generatie is dan de bewoners. Vrijwel iedereen komt dus in contact met mensen van een andere generatie. Het is naïef om te denken dat je dit zou kunnen voorkomen. De beste manier om de zwakkeren te beschermen is door iedereen te beschermen en dus het virus (vrijwel) geheel uit te roeien.
III. Epidemie beperken
De ergste ellende van laten uitwaaien is dat ziekenhuizen overvol raken en artsen voor (on)ethische dilemma stelt die je geen mens gunt, zie gevolg epidemie (6). Daarom bedacht het RIVM / OMT de term maximaal controleren. Vanuit de bacteriologie kan ik dit begrijpen, maar over een respiratoir virus, krijgen virologen dit niet over hun lippen.
Virusepidemieën controleren veronderstelt dat je exact weet wie wanneer geïnfecteerd is, en wie wanneer welke personen zou kunnen besmetten. Controleren vraagt een bron- en contactonderzoek (BCO) op een veel hoger niveau dan compleet indammen, misschien wel een factor 1000. Immers alle infecties moeten worden gemonitord om te voorkomen dat het uit de hand loopt. Landen die BCO goed onder de knie hebben, zoals Zuid-Korea, IJsland en Nieuw-Zeeland, zijn nog niet in staat om het virus te gecontroleerd door de populatie te laten gaan, als ze dat al zouden willen. Terwijl de discussie over druppeltjes en/of aerosol nog niet volledig neergeslagen is, zou men elke virusdrager moeten kunnen volgen om een epidemie te controleren.
Het oncontroleerbare van de epidemie is het grootste risico. Bij de strategie van de maximale controle , circuleert het virus op een middelhoog niveau door de populatie en als de infecties even aan de aandacht ontsnappen ontstaat een nieuwe, desastreuze golf. Wie een virus goed wilt kunnen controleren, houdt de infectiedruk zo laag mogelijk, het liefst op nul, maar dat heet indammen in de Nederlandse terminologie.
Het is mij niet duidelijk wie voordelen heeft bij mensen die ziek worden door COVID-19. De sterfte door infectie (11) en de schade door ziekte (12) zijn aanzienlijk. Voor de economie (2) bieden meer infecties alleen maar nadelen. In het begin is groepsimmuniteit (10) als reden geopperd (video). Het voortschrijdend inzicht heeft als gevolg dat landen zoals Zweden en Nederland nu ontkennen ooit ingezet te hebben op groepsimmuniteit. Hierdoor is onduidelijk waarom Nederland een strategie heeft om een aantal mensen ziek te laten worden. Wie het weet mag het zeggen.
Virusepidemieën controleren veronderstelt dat je exact weet wie wanneer geïnfecteerd is, en wie wanneer welke personen zou kunnen besmetten. Controleren vraagt een bron- en contactonderzoek (BCO) op een veel hoger niveau dan compleet indammen, misschien wel een factor 1000. Immers alle infecties moeten worden gemonitord om te voorkomen dat het uit de hand loopt. Landen die BCO goed onder de knie hebben, zoals Zuid-Korea, IJsland en Nieuw-Zeeland, zijn nog niet in staat om het virus te gecontroleerd door de populatie te laten gaan, als ze dat al zouden willen. Terwijl de discussie over druppeltjes en/of aerosol nog niet volledig neergeslagen is, zou men elke virusdrager moeten kunnen volgen om een epidemie te controleren.
Het oncontroleerbare van de epidemie is het grootste risico. Bij de strategie van de maximale controle , circuleert het virus op een middelhoog niveau door de populatie en als de infecties even aan de aandacht ontsnappen ontstaat een nieuwe, desastreuze golf. Wie een virus goed wilt kunnen controleren, houdt de infectiedruk zo laag mogelijk, het liefst op nul, maar dat heet indammen in de Nederlandse terminologie.
Het is mij niet duidelijk wie voordelen heeft bij mensen die ziek worden door COVID-19. De sterfte door infectie (11) en de schade door ziekte (12) zijn aanzienlijk. Voor de economie (2) bieden meer infecties alleen maar nadelen. In het begin is groepsimmuniteit (10) als reden geopperd (video). Het voortschrijdend inzicht heeft als gevolg dat landen zoals Zweden en Nederland nu ontkennen ooit ingezet te hebben op groepsimmuniteit. Hierdoor is onduidelijk waarom Nederland een strategie heeft om een aantal mensen ziek te laten worden. Wie het weet mag het zeggen.
IV. Als het uit de hand loopt
In scholen en ziekenhuizen, overal waar het virus wordt verspreidt, vallen mensen uit door (symptomen van) COVID-19. De medische arbeidskrachten die nodig zijn om de epidemie in te perken worden zelf ingeperkt door de oncontroleerbare epidemie in de nieuwe golf. Medisch en zorgpersoneel valt uit door ziekte. Het stelt dit personeel voor een vervelend dilemma, kiezen tussen zorg en voorzorg voor kwetsbare mensen. Scholen of lessen op scholen vallen uit, niet vanwege een lockdown, maar vanwege zieke leerkrachten. Uiteindelijk leidt zo’n situatie tot een lockdown omdat nieuwe besmettingen ongecontroleerd met de wind meewaaien en niet te monitoren vallen. Een vroege en korte lockdown kan een langdurige, grootschalige lockdown voorkomen.
De praktijk wijst uit dat test, traceer en isoleer niet geschikt is voor een hoge infectiedruk en dat een lockdown het noodzakelijke gevolg is van de strategie om maximaal in te dammen. Na een lockdown kan opnieuw worden gestart met TTI om de epidemie in te dammen.
De praktijk wijst uit dat test, traceer en isoleer niet geschikt is voor een hoge infectiedruk en dat een lockdown het noodzakelijke gevolg is van de strategie om maximaal in te dammen. Na een lockdown kan opnieuw worden gestart met TTI om de epidemie in te dammen.
V. Indammen virus
Het irriteert mij als mensen stellen dat het virus niet ingedamd hoeft te worden, want dat gaat toch nooit lukken. Dat klinkt alsof we verkeersregels afschaffen, omdat het verkeer toch nooit 100% veilig wordt. Het streven naar nul is een nobel streven en in de lange lijst van epidemieën lukt dit vrijwel altijd. Gezien de 35 jaar gedocumenteerde geschiedenis van jaarlijkse coronavirusinfecties door tijdelijke immuniteit (9) is dit ook de enige reële optie.
Indammen van virusinfecties zou bekend terrein moeten zijn, het is onze dijkbewaking tegen virusepidemieën. Experts van het Platform betrouwbare zorgcijfers adviseerden om in te dammen, dierenartsen deden dit bij veterinaire epidemie en zouden dat hier ook hebben gedaan, en in het VWS-project Lessons learned gaven onafhankelijke experts, waaronder ondergetekende, het advies om meer te investeren in testen, traceren en isoleren, ook bij mensen zonder symptomen (Figuur 1).
Indammen van virusinfecties zou bekend terrein moeten zijn, het is onze dijkbewaking tegen virusepidemieën. Experts van het Platform betrouwbare zorgcijfers adviseerden om in te dammen, dierenartsen deden dit bij veterinaire epidemie en zouden dat hier ook hebben gedaan, en in het VWS-project Lessons learned gaven onafhankelijke experts, waaronder ondergetekende, het advies om meer te investeren in testen, traceren en isoleren, ook bij mensen zonder symptomen (Figuur 1).
Figuur 1. Advies onafhankelijke experts aan ministerie VWS in Lessons learned.
VI. Expert opinions
De experts zijn opvallend eensgezind in hun voorstel voor de aanpak van de epidemie.
Arts-microbioloog Alex Friedrich van het UMCG zet vraagtekens bij het effect van de maatregelen die de Nederlandse overheid neemt. Hij denkt dat mensen liever korte en krachtige maatregelen willen, die we snel weer kunnen loslaten, dan maandenlang in een halve lockdown te zitten. Vroegtijdig handelen is namelijk cruciaal in de bestrijding van een epidemie.
Gowri Gopalakrishna, epidemioloog die tijdens de SARS-uitbraak van 2003 bij de virusbestrijding in Singapore werkte is verbaasd over de Nederlandse laksheid. “Als de politie een seriemoordenaar wil pakken, is snel handelen vereist. Dat is ook zo met een pandemie, maar Nederland zat erbij en keek ernaar.”
Die strekking komt ook uit het paper van twee veld-epidemiologen, Arnold Bosman en Amrish Baidjoe, een gezondheidseconoom, Xander Koolman en voormalig huisarts en ziekenhuisbestuurder Wim Schellekens. Eerlijk gezegd vertellen alle position papers over testen en traceren in Lessons learned dezelfde boodschap aan het ministerie van VWS. De minister van Volksgezondheid hoeft alleen nog deze boodschap op te pakken.
De gezondheidseconomen David Ikkersheim en Xander Koolman stellen Nederland moet het coronavirus bestrijden door in te zetten op indammen en niet op de huidige 'maximale controle'. Dat kan over twee jaar gemeten zo'n 123 miljard euro schelen, terwijl er verder zo'n 50.000 doden minder zullen kunnen vallen.
Arts-microbioloog Alex Friedrich van het UMCG zet vraagtekens bij het effect van de maatregelen die de Nederlandse overheid neemt. Hij denkt dat mensen liever korte en krachtige maatregelen willen, die we snel weer kunnen loslaten, dan maandenlang in een halve lockdown te zitten. Vroegtijdig handelen is namelijk cruciaal in de bestrijding van een epidemie.
Gowri Gopalakrishna, epidemioloog die tijdens de SARS-uitbraak van 2003 bij de virusbestrijding in Singapore werkte is verbaasd over de Nederlandse laksheid. “Als de politie een seriemoordenaar wil pakken, is snel handelen vereist. Dat is ook zo met een pandemie, maar Nederland zat erbij en keek ernaar.”
Die strekking komt ook uit het paper van twee veld-epidemiologen, Arnold Bosman en Amrish Baidjoe, een gezondheidseconoom, Xander Koolman en voormalig huisarts en ziekenhuisbestuurder Wim Schellekens. Eerlijk gezegd vertellen alle position papers over testen en traceren in Lessons learned dezelfde boodschap aan het ministerie van VWS. De minister van Volksgezondheid hoeft alleen nog deze boodschap op te pakken.
De gezondheidseconomen David Ikkersheim en Xander Koolman stellen Nederland moet het coronavirus bestrijden door in te zetten op indammen en niet op de huidige 'maximale controle'. Dat kan over twee jaar gemeten zo'n 123 miljard euro schelen, terwijl er verder zo'n 50.000 doden minder zullen kunnen vallen.
VII. Actie!
Alleen een lockdown kan de tweede golf stoppen, dus dat moet zo snel mogelijk gebeuren. Een lockdown is een onintelligente noodrem om een oncontroleerbare epidemie weer onder controle te krijgen. Daarna moet op een intelligente manier de controle worden teruggepakt. Dat kan door vol in te zetten op test, traceer en isoleer – zonder de asymptomatische infecties te vergeten. Pas als we alles ingedamd hebben, kunnen we de teugels losser laten.
We moeten nadenken over grote samenkomsten in het algemeen. Honderden of duizenden mensen samen laten komen vraagt is een ander risico dan dertig mensen samen laten komen, en vraagt dus om andere voorwaarden voor onderlinge afstand, ventilatie en sneltesten voor de samenkomst. Grote bijeenkomsten zoals publiek bij profvoetbal, concerten, theatervoorstellingen kerkdiensten of deelname aan vliegreizen, carnaval en massatoerisme moeten worden gereguleerd. De kans op superspreading kan worden verminderd door sneltesten alvorens toegang te verlenen. Vals-positieve resultaten (onterecht niet toegelaten) heeft hier minder impact dan vals-negatieve uitslagen (toegelaten met infectie).
Het monitoren van infecties is cruciaal en zodra het aantal infecties oploopt, moeten we snel en vroegtijdig een (korte) lockdown instellen om controle terug te krijgen. We moeten echter niet alleen het aantal infecties als maat gebruiken, ook het aantal infecties waar geen bron van getraceerd kan worden. Dit is weliswaar een onderschatting, maar het enige enigszins betrouwbare cijfer van het aantal onbekende infecties. We moeten: “Je weet niet wat je niet weet” omdraaien naar een indicatie van wat we niet weten. Formule-technisch zijn beide zaken te combineren in een grenswaarde waarboven vastgestelde lockdown-maatregelen automatisch ingesteld worden.
Het voordeel van een vroege lockdown is minder slachtoffers, maar ook een kortere en minder ingrijpende lockdown en minder schade voor het consumentenvertrouwen. Een lockdown is zoiets als de kraan dichtdraaien bij een lekkage, daar moet je niet te lang mee wachten. Als je lekkage vermoedt, moet je op zoek gaan naar de plek van lekkage (via TTI) en niet wachten tot het huis blank staat.
De basis van epidemiebestrijding blijft echter, test, traceer en isoleer ieder geval met of zonder symptomen via bron- en contact onderzoek.
We moeten nadenken over grote samenkomsten in het algemeen. Honderden of duizenden mensen samen laten komen vraagt is een ander risico dan dertig mensen samen laten komen, en vraagt dus om andere voorwaarden voor onderlinge afstand, ventilatie en sneltesten voor de samenkomst. Grote bijeenkomsten zoals publiek bij profvoetbal, concerten, theatervoorstellingen kerkdiensten of deelname aan vliegreizen, carnaval en massatoerisme moeten worden gereguleerd. De kans op superspreading kan worden verminderd door sneltesten alvorens toegang te verlenen. Vals-positieve resultaten (onterecht niet toegelaten) heeft hier minder impact dan vals-negatieve uitslagen (toegelaten met infectie).
Het monitoren van infecties is cruciaal en zodra het aantal infecties oploopt, moeten we snel en vroegtijdig een (korte) lockdown instellen om controle terug te krijgen. We moeten echter niet alleen het aantal infecties als maat gebruiken, ook het aantal infecties waar geen bron van getraceerd kan worden. Dit is weliswaar een onderschatting, maar het enige enigszins betrouwbare cijfer van het aantal onbekende infecties. We moeten: “Je weet niet wat je niet weet” omdraaien naar een indicatie van wat we niet weten. Formule-technisch zijn beide zaken te combineren in een grenswaarde waarboven vastgestelde lockdown-maatregelen automatisch ingesteld worden.
Het voordeel van een vroege lockdown is minder slachtoffers, maar ook een kortere en minder ingrijpende lockdown en minder schade voor het consumentenvertrouwen. Een lockdown is zoiets als de kraan dichtdraaien bij een lekkage, daar moet je niet te lang mee wachten. Als je lekkage vermoedt, moet je op zoek gaan naar de plek van lekkage (via TTI) en niet wachten tot het huis blank staat.
De basis van epidemiebestrijding blijft echter, test, traceer en isoleer ieder geval met of zonder symptomen via bron- en contact onderzoek.
John Jacobs
11 oktober 2020
11 oktober 2020
