COVID-19. Verloren door te weinig kennis

COVID-19

Model leren voor beter handelen. 4
John Jacobs, 7 april 2020.

4 Test der testen

Modellen geven geen absolute zekerheid, maar ze zijn noodzakelijk om voorspellingen te kunnen maken.[1] Testen is onderdeel van de bestrijding.[2] Vroeg en consequent testen helpt, in combinatie met het opsporen van mensen. IJsland, Duitsland en Zuid-Korea deden dit effectief. Duitsland laat dit zien, door veel mensen in een vroeg stadium op te sporen.[3] Ze doen 100.000 testen per dag in 168 geregistreerde laboratoria.[4] Duitsland heeft 30.000 beademingsmogelijkheden geregeld,[5] ze zijn voorbereid op de epidemie.
Het RIVM spoorde in het begin van de Nederlandse epidemie nog elk geval op, maar is daar vanwege beperkte capaciteit mee gestopt toen de epidemie heftiger werd. In Duitsland wordt dit nog steeds volgehouden. Het land heeft 5x zoveel besmettingen, maar minder doden dan Nederland.
Landen die minder testen, testen vooral mensen die ziek genoeg zijn om naar een ziekenhuis te gaan.[6] Dan is vrijwel iedereen positief in de test. In Duitsland test 11% van de geteste mensen positief; In Nederland 25%. Hiermee worden ook veel mensen ontdekt die een negatief testresultaat hebben na blootstelling aan een geïnfecteerd persoon.[7] Duitsland is goed voorbereid en heeft een laag sterftecijfer.
Iemand vroeg mij op twitter: “Hoe stopt testen de dood?”. In 288 tekens:

A). Specifiek voorkomen van verdere verspreiding. Dat effect wordt gemaskeerd door meer bekende positieve gevallen, maar is wel heel sterk.

B). Gerichte behandeling en monitoring van de patiënten. De medicatie voor corona is anders.[8]

C). Beperken omvang epidemie, zodat deze niet boven de zorgcapaciteit groei.

De meeste geïnfecteerde mensen hebben geen of nauwelijks symptomen.[9] Waarschijnlijk hebben dus veel meer mensen COVID-19 gehad dan bekend is.[10] Eerder maakte ik op grond van verifieerbare aannames berekeningen dat mogelijk niet honderdduizenden, maar een paar miljoen mensen besmet zijn geweest?[11]

---
[1] https://www.scienceguide.nl/2020/03/modellen-geven-geen-absolute-zekerheid-maar-ze-zijn-ontontbeerlijk/
[2] https://www.rtvnoord.nl/nieuws/220737/Kabinet-neemt-Gronings-testbeleid-over-Heel-blij-mee-want-we-beschermen-mensen
[3] https://www.nytimes.com/2020/03/28/opinion/germany-coronavirus.html
[4] https://www.swr.de/swraktuell/corona-testkapazitaeten-gesteigert-100.html
[5] https://www.deutschlandfunk.de/covid-19-derzeit-7-000-patienten-in-deutschen-kliniken.1939.de.html?drn:news_id=1115793
[6] https://www.weforum.org/agenda/2020/04/we-could-be-vastly-overestimating-the-death-rate-for-covid-19-heres-why/
[7] https://www.quarks.de/gesundheit/medizin/corona-test-wie-funktioniert-der-test/
[8] https://www.isdbweb.org/wp-content/uploads/Medications-Compromising-Covid-Infections-.pdf
[9] https://newscientist.nl/nieuws/hoe-het-coronavirus-zich-ongemerkt-verspreidt/
[10] https://www.vpro.nl/speel~WO_VPRO_16060795~dagboek-van-een-ic-chef-deel-11-argos~.html
[11] https://hartblik.weebly.com/ontelbaar-op-waarde-geschat.html

4.1 Verspreiding voorkomen

COVID-19 kun je krijgen door besmetting met SARS-CoV-19, maar niet iedereen die besmet is, ontwikkeld serieuze klachten. Ik haalde eerder een Nederlandse studie aan waar slechts 2,3% een ziekenhuisopname kreeg.[1] Mensen die geïnfecteerd zijn kunnen anderen besmetten, ook, of juist vooral, als ze niet ziek zijn. Voor gezonde mensen is de regel thuisblijven bij ziekte niet van toepassing. Die kun je alleen maar thuis laten blijven op grond van (verwachte) testresultaten.
Follow up van die positief geteste asymptomatische mensen is nu essentieel. Zijn dit mensen die geen of zeer milde symptomen krijgen of zijn ze gewoon heel vroeg in hun ziektebeloop? [2] Pas als we geïnfecteerde mensen kunnen volgen in de tijd, zien we hun ziekteverloop. Studies in IJsland laten zien dat het virus 20 keer geïntroduceerd werd in verschillende uitbraken. Het land kreeg die telkens onder controle kreeg door veelvuldig te testen, besmette mensen op te sporen en te isoleren.[3] Dergelijke capaciteit is er niet in Nederland, maar de prijs die we daarvoor betalen is heel hoog.

---
[1] Sectie 2.1 https://hartblik.weebly.com/ontelbaar-op-waarde-geschat.html
[2] https://twitter.com/ArmandGirbes/status/1246441431767691269
[3] Richard Neher. https://www.youtube.com/watch?v=0jg_NNwF7k4

4.2 Vertraagde ziekte

Het ziekteverloop van COVID-19 is anders dan de griep of een verkoudheid. Zowel bij de griep als COVID-19 kunnen mensen erg ziek worden, maar bij COVID-19 kunnen de klachten plotseling verergeren. Clinici zouden graag beter willen kunnen voorspellen waarom dit is, wanneer dit is, en hoe dit kan worden voorkomen. Voor adequate medische zorg is het cruciaal om te weten of een patiënt COVID-19, de griep of een verkoudheidsvirus heeft.

4.3 Vertraagde cijfers

Het aantal IC-gevallen verandert 11 dagen later dan het aantal besmettingen.[1] Als de besmettingssnelheid (R0) twee wordt, betekent dit na 11 dagen vier keer zoveel mensen geïnfecteerd worden. Voor een IC-afdeling die bijna op haar maximum zit, is dat veel te veel. Dan had er eerder bijgestuurd moeten worden. De besmettingssnelheid moet dus veel eerder worden gemonitord. Het is onwenselijk dat het aantal nieuwe patiënten gaat verviervoudigd, terwijl de IC al vol is. Dat leidt tot extra sterfte door het overvragen van de zorgcapaciteit.

---
[1] https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/covid-19-de-onzekerheden.htm

4.4 Integrale data

Testen is meer dan een bijsluiter, data is nodig voor beslissingen. Dat vraagt een overleg tussen verschillende disciplines. Bestrijding van een epidemie of pandemie vraagt een interdisciplinair samenwerken: virologen, laboranten, epidemiologen, data wetenschappers, medisch wetenschappers, farmacologen, artsen, verplegers, gedragswetenschappers, softwareontwikkelaars, psychologen en alle vrouwen en mannen die ik vergeten ben. Ze werken allemaal met data in hun eigen domein en jargon. Data wordt pas zinnig voor besluitvorming als tussen de verschillende domeinen kan worden gecommuniceerd zonder dat de boodschap verloren gaat in de vertaling. Generalisten zijn zeldzaam in de vergaande hedendaagse specialisatie, maar ze zijn wel broodnodig. Iemand die twee hoofddisciplines kan combineren is als koning Eenoog in het land der blinden.

4.5 Werkt testen?

Een simpele manier om te kijken of testen werkt is de sterfte vergelijken tussen landen waar veel en weinig wordt getest. De hoeveelheid testen zal variëren met aantal mogelijke besmettingen. Echter niet in elk land worden mensen evenveel getest. Landen die weinig testen zullen een sterke bias hebben om vooral patiënten met een hoog risico te testen. Dat betekent een hoog percentage positieve uitslagen. Als veel mensen sterven per miljoen mensen dan is de epidemie ernstig in het land. Voor de West-Europese landen met meer dan 4 miljoen inwoners heb ik deze gegevens gezet in Tabel 3. Figuur 9 laat een sterke omgekeerde relatie zien met R2= 0,50 voor de lineaire curve en 0,74 voor de log curve.[1] Dus landen die veel testen hebben een lager sterftecijfer door COVID-19, onafhankelijk van het aantal ziektegevallen.

---
[1] Ter vergelijking de R2= 0,64 en 0,66 voor de lineaire & logaritmische relatie tussen casus en doden per 1 miljoen

Tabel 3. COVID-19 gegevens per 1 miljoen inwoners en percentage positieve tests in West-Europese landen [1]
[1] Met meer dan 4 miljoen inwoners. Data 6 april uit https://www.worldometers.info/coronavirus/

Figuur 9. Positieve resultaten per 100 testen versus aantal doden per miljoen inwoners. De Y-as toont het percentage positieve testen en de x-as het aantal doden per 1 miljoen inwoners. Data uit Tabel 3[1]
[1] De letters zijn de afkortingen van de landen. De landen in Rood hebben een hoog sterftepercentage, de landen in groen een laag.

4.6 Verschillende testen

Testen op COVID-19 kan volgens verschillende principes[1]. De belangrijkste zijn:

Viraal RNA aantonen met RT-PCR. Dit toont het virus zelf aan.
Antistoffen en immuniteit tegen het virus aantonen met ELISA. Mensen die immuun en virusvrij zijn kunnen anderen niet besmetten en hoeven dus niet in quarantaine. [2]
CT-scan van de longen.[3] De ARDS in de longen kan hiermee direct worden aangetoond.
App voor symptomen registratie. Gebruikers houden zelf hun symptomen bij. De LUMC is privacy vriendelijk.[4] In Spanje is een vergelijkbare app gemaakt door de groep Nuria Oliver.[5]
App die zelf de contacten registreert, om later bij een positieve test te kunnen worden getraceerd. [6] [7] Dit heeft impact op de Europese privacywetgeving.[8],[9],[10]

---
[1] Sectie 7. https://hartblik.weebly.com/rekenen-zonder-getallen.html
[2] https://www.businessinsider.nl/coronavirus-germany-covid-19-immunity-certificates-testing-social-distancing-lockdown-2020-3?international=true&r=US
[3] https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/radiologen-standaardiseren-verslaglegging-covid-cts.htm
[4] www.lumc.nl/covidradar
[5] https://www.youtube.com/watch?v=0jg_NNwF7k4
[6] https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/30/science.abb6936
[7] https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/europese-experts-steken-koppen-bij-elkaar-voor-eigen-privacy-vriendelijke-corona-app~b94be1eb/
[8] https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/spoor-contacten-van-personen-met-sars-cov-2-op-met-een-app-.htm
[9] https://www.netkwesties.nl/1429/levens-redden-belangrijker-dan-privacy.htm
[10] https://www.privacyfirst.nl/over-ons/columns/item/1172-corona-aanpak-grote-schande.html

4.7 Data delen moet.

Niet alleen liefde, maar ook kennis en data wordt meer als het gedeeld wordt. Dat geldt zeker ook voor medische data. Voor data scientists die behandelingen willen voorspellen, maar ook voor artsen die een patiënt van elders krijgen. Privacy is waardevol, maar optimale zorg is niet minder belangrijk dat privacy. Wat heb je aan privacy als dat je leven kost? Artsen moeten inzicht hebben in medisch relevante informatie. De Europese GDPR waarborgt privacy en geeft mooie spelregels voor data delen in de medische zorg. Ziekenhuisdata moeten voor de behandeld arts opvraagbaar zijn, als zij of hij met een patiënt wordt geconfronteerd. Data in de cloud kan ook anoniem gebruikt worden voor medisch wetenschappelijk onderzoek om de zorg voor alle patiënten te verbeteren. Dat is ook een stukje naastenliefde, het sociaal delen van zorggegevens, zonder dat iemands privacy in gedrang komt.