COVID-19
|
|
Vaccineer tegen ziekte, monitor ziekte en beperk epidemie
Coronavaccinatiebeleid: hoe (straks) verder?
- Welke vraagstukken spelen bij de overgang van vaccinatie tegen COVID-19 van de acute fase naar een regulier programma?
- Wat zijn mogelijke (beargumenteerde) oplossingsrichtingen bij deze vraagstukken?
John Jacobs, 17 juni 2021.
1. Vaccinatie beschermt het individu
Het doel van vaccinatie is persoonlijke bescherming tegen ziekte en de huidige coronavaccins zijn voor dit doeleinde door de EMA goedgekeurd voor volwassenen en sommige ook voor adolescenten.
De risico’s van vaccinatie zijn klein, maar niet nul. Verschillende vaccins hebben een geschatte incidentie van 1 / 100.000 tot 1 / 10.000.000 lethale bijwerkingen en waarschijnlijk 10 tot 100-voudig groter risico op ernstige bijwerkingen.
De risico’s van vaccinatie zijn klein, maar niet nul. Verschillende vaccins hebben een geschatte incidentie van 1 / 100.000 tot 1 / 10.000.000 lethale bijwerkingen en waarschijnlijk 10 tot 100-voudig groter risico op ernstige bijwerkingen.
2. Nastreven groepsimmuniteit is niet nuttig
Grootschalige vaccinatie tegen virussen met een vroege viremische fase kan leiden tot verminderde virustransmissie, wat herd immunity of ‘groepsimmuniteit’ wordt genoemd. Het nastreven van groepsimmuniteit zou zinvol kunnen zijn als voldaan is aan onderstaande voorwaarden:
Een hoog percentage personen met steriliserende immuniteit is nodig om transmissie te stoppen, en wel > 1 - 1 / R0 (r0 = besmettingsgraad). Er zijn veel verschillende schattingen van R0 (4), en verwacht wordt dat deze stijgt door virusevolutie. Bij een geschatte R0 van 3 en 4 is respectievelijk minimaal 66,7% en 75% steriliserende immuniteit nodig. Steriliserende immuniteit is het product van de fracties gevaccineerd en/of genezen zijn en de fractie die daardoor steriliserende immuniteit ontwikkelde. Zes maanden na infectie lijkt 80% beschermd te zijn tegen herinfectie (5). Niet iedereen wordt gevaccineerd: kinderen tot 12 (12%) worden niet gevaccineerd en in Nederland tussen de 12 en 18 alleen de risicogroepen. In Nederland krijgt ca 81% een oproep om zich te laten vaccineren. Als zij zich allemaal laten vaccineren, krijgt Nederland 81% x 80% = 65% steriliserende immuniteit. Dat is minder dan de laagste schatting van wat nodig is voor groepsimmuniteit. De data van Manaus (Brazilië) laten zien dat bij 76% immuniteit er nog geen sprake is van het remmen van de virustransmissie (6).
Conclusie: Het is onwaarschijnlijk dat vaccinatie virustransmissie stopt.
Groepsimmuniteit gaat over het verminderen van transmissie en niet over bescherming tegen ziekte na infectie. Het lijkt onwaarschijnlijk dat groepsimmuniteit genoeg zal zijn om virustransmissie te stoppen. Het Verenigd Koninkrijk heeft de hoogste vaccinatiegraad in Europa en ondanks de seizoensinvloed neemt het aantal SARS-2 besmettingen wekelijks met 26% toe (8).
- Immuniteit moet steriliserend zijn, beschermen tegen infectie en niet slechts tegen ziekte. Bij respiratoire RNA-virussen, zoals coronavirussen, die geen vroege viremische fase kennen, ontstaat zelden steriliserende immuniteit (1).
- Steriliserende immuniteit moet duurzaam zijn. Steriliserende immuniteit is waarschijnlijk gemedieerd door immunoglobuline A (IgA) in het slijmvlies. Kort na infectie en vaccinatie ontstaat steriliserende immuniteit, maar IgA verdwijnt binnen drie maanden na infectie (2) en heeft een vergelijkbaar profiel na vaccinatie (3).
Een hoog percentage personen met steriliserende immuniteit is nodig om transmissie te stoppen, en wel > 1 - 1 / R0 (r0 = besmettingsgraad). Er zijn veel verschillende schattingen van R0 (4), en verwacht wordt dat deze stijgt door virusevolutie. Bij een geschatte R0 van 3 en 4 is respectievelijk minimaal 66,7% en 75% steriliserende immuniteit nodig. Steriliserende immuniteit is het product van de fracties gevaccineerd en/of genezen zijn en de fractie die daardoor steriliserende immuniteit ontwikkelde. Zes maanden na infectie lijkt 80% beschermd te zijn tegen herinfectie (5). Niet iedereen wordt gevaccineerd: kinderen tot 12 (12%) worden niet gevaccineerd en in Nederland tussen de 12 en 18 alleen de risicogroepen. In Nederland krijgt ca 81% een oproep om zich te laten vaccineren. Als zij zich allemaal laten vaccineren, krijgt Nederland 81% x 80% = 65% steriliserende immuniteit. Dat is minder dan de laagste schatting van wat nodig is voor groepsimmuniteit. De data van Manaus (Brazilië) laten zien dat bij 76% immuniteit er nog geen sprake is van het remmen van de virustransmissie (6).
Conclusie: Het is onwaarschijnlijk dat vaccinatie virustransmissie stopt.
- Groepsimmuniteit, of beter groepsbescherming, moet in elke groep zitten. Waarschijnlijk is de situatie anders in subculturen, zoals de Biblebelt, of scholen waar jongeren niet gevaccineerd worden. Virusepidemieën in deze groepen kunnen nieuwe bronnen van uitbraak zijn.
- Mensen leven niet in vaste groepen zoals kuddedieren. De term kudde-immuniteit illustreert beter dat bescherming tegen transmissie optimaal werkt in afgebakende groepen, maar niet als individuen veel buiten de groep komen en veel individuen van buiten de groep in de groep komen. Globalisering betekent dat veel mensen naar buitenlandse bestemmingen reizen en veel buitenlanders op vakantie in Nederland komen. De SARS-2 epidemie heeft zich in Europa razendsnel uitgebreid door diezelfde globalisering.
- Virusvarianten zijn een directe zorg als het gaat om groepsimmuniteit. Sommige varianten zijn besmettelijker (hogere R0) en vereisen dus een hoger percentage steriliserende immuniteit. Andere varianten ontduiken algemene en/of specifieke afweer waardoor minder snel steriliserende immuniteit ontstaat. Beide processen verminderen de groepsbescherming. De vuistregel is dat bescherming beter en langer is tegen dodelijke ziekte dan tegen ernstige ziekte dan tegen matige ziekte dan tegen asymptomatische infectie (7).
Groepsimmuniteit gaat over het verminderen van transmissie en niet over bescherming tegen ziekte na infectie. Het lijkt onwaarschijnlijk dat groepsimmuniteit genoeg zal zijn om virustransmissie te stoppen. Het Verenigd Koninkrijk heeft de hoogste vaccinatiegraad in Europa en ondanks de seizoensinvloed neemt het aantal SARS-2 besmettingen wekelijks met 26% toe (8).
3. Communicatie over motivatie voor vaccinatie
Ethisch en psychologisch kan het inzetten op groepsimmuniteit negatieve gevolgen hebben. Vaccineren voor de ander klinkt voor sommige mensen aanlokkelijk, maar grenst voor anderen aan manipulatie. Het kleine risico van vaccinatie zal voor de meeste mensen leiden tot een positieve afweging voor persoonlijke bescherming. Dat verhaal kan echter heel anders gezien worden bij het concept van groepsbescherming: “Dus ik moet een zeer klein risico lopen, zodat jij veilig(er) bent.” Een dergelijke boodschap is olie op het vuur in de gepolariseerde discussie over het coronabeleid. Het doet ook geen recht aan persoonlijke keuzes en afwegingen van mensen.
Collectieve bewustwording van het belang van vaccinatie gaat beter zonder communicatie over groepsimmuniteit. Verminderen van het aantal ziektegevallen, in elke leeftijdsgroep, vermindert de druk op de zorg en is belangrijk voor iedereen die gezondheidszorg nodig heeft. Als tien miljoen mensen met een laag risico zich laten vaccineren waardoor hun absolute kans op ernstige COVID-19 afneemt met 1 / 1000, kan dit 10.000 minder opnames betekenen. Dat zijn cijfers die belangrijk zijn voor de ontlasting van de zorg, waarbij het kleine persoonlijke belang en het grotere collectieve belang parallel lopen.
Collectieve bewustwording van het belang van vaccinatie gaat beter zonder communicatie over groepsimmuniteit. Verminderen van het aantal ziektegevallen, in elke leeftijdsgroep, vermindert de druk op de zorg en is belangrijk voor iedereen die gezondheidszorg nodig heeft. Als tien miljoen mensen met een laag risico zich laten vaccineren waardoor hun absolute kans op ernstige COVID-19 afneemt met 1 / 1000, kan dit 10.000 minder opnames betekenen. Dat zijn cijfers die belangrijk zijn voor de ontlasting van de zorg, waarbij het kleine persoonlijke belang en het grotere collectieve belang parallel lopen.
4. Wees alert op ontstaan van COVID-19 na verdwijnen immuniteit
Coronavirusinfecties, bekend van de winterverkoudheid, geven doorgaans een of enkele jaren bescherming, maar niet levenslang (2,3,5,9). Bescherming tegen ziekte is moeilijk te bepalen met antistoftiters. COVID-19 is een virus-immuunpathologie (10) met een complexe interactie met het immuunsysteem: Hoge antistoftiters zijn zowel gecorreleerd met ernstige ziekte (11) als met bescherming tegen infectie (7). Plasmacellen en antistoffen blijven mogelijk lang, maar het is onduidelijk of ze bescherming bieden tegen ziekte (12).
Aangezien immuniteit afneemt met leeftijd, ouderen het meest kwetsbaar zijn voor SARS-2 en deze het eerst gevaccineerd zijn, is niet onwaarschijnlijk dat het aantal ziektegevallen onder ouderen op termijn zal gaan toenemen. De verwachting is dat in de winter van 2021-2022 of jaren later de bescherming uit de vaccinatiecampagne van begin 2021 is uitgewerkt. In dit geval is hervaccinatie de meest voor de hand liggende strategie. Het is belangrijk het aantal ernstige COVID-19 gevallen na vaccinatie te blijven monitoren per vaccin. Vaccins kunnen alvast worden ingekocht voor een hervaccinatiecampagne met een 3e injectie.
Aangezien immuniteit afneemt met leeftijd, ouderen het meest kwetsbaar zijn voor SARS-2 en deze het eerst gevaccineerd zijn, is niet onwaarschijnlijk dat het aantal ziektegevallen onder ouderen op termijn zal gaan toenemen. De verwachting is dat in de winter van 2021-2022 of jaren later de bescherming uit de vaccinatiecampagne van begin 2021 is uitgewerkt. In dit geval is hervaccinatie de meest voor de hand liggende strategie. Het is belangrijk het aantal ernstige COVID-19 gevallen na vaccinatie te blijven monitoren per vaccin. Vaccins kunnen alvast worden ingekocht voor een hervaccinatiecampagne met een 3e injectie.
5. Wees bedacht op ziekte door virulente varianten
Evolutionaire mechanismen selecteren op virustransmissie tussen gastheren. SARS-2 en andere coronavirussen besmetten vooral in de presymptomatische fase (13). Varianten worden geselecteerd op hogere besmettelijkheid, met andere woorden: hogere virustiters voordat symptomen ontstaan. Virologisch betekent dit het ontduiken van algemene afweer en/of escapemutanten tegen antistoffen en T-cellen. Deze evolutionaire druk kan leiden tot het ontstaan van pathogene mutanten die mensen zieker maken door hogere infectiedruk en/of mensen opnieuw kunnen infecteren door escape mutaties. In dat laatste geval zal vaccinatie met de standaard stam minder goed beschermen en zijn vaccins met de nieuwe variant geschikter. Volgens een medewerker van een vaccinproducent zou de klinische studie voor effectiviteit van een nieuw vaccin een zes maanden kunnen duren. Monitoren van varianten en tijdig anticiperen op vaccin doorbraak is dus cruciaal.
6. Beperk virusverspreiding
Vaccinatie beperkt de impact van ziekte, maar is niet ideaal om de epidemie te stoppen. Hoge infectiedruk is slecht voor de volksgezondheid, ondanks dat vaccinatie dit sterk mitigeert. Naast ernstige COVID-19 kan SARS-2 infectie leiden tot neurologische aandoeningen (14), long covid en virus persistentie (15). Vaccins zijn nog niet getest op hun bescherming daartegen. Hoge infectiedruk kan leiden tot meer variants of concern.
De standaard aanpak in de epidemiologie is bron- en contactonderzoek als onderdeel van testen, traceren en isoleren (TTI), zoals externe experts adviseerden in Lessons Learned (16). Het principe is dat infecties worden opgespoord bij pre- en asymptomatische personen die mogelijk besmet zijn en het virus daardoor zouden kunnen verspreiden (17). Geïnfecteerde mensen zonder symptomen hebben de hoogste virustiters (14), dus wachten op klachten alvorens te testen impliceert dat veel besmettingen al hebben plaatsgevonden. Vaccinatie kan het aantal asymptomatische infecties uitbreiden doordat veel mensen niet beschermd zijn tegen infectie, maar beschermd tegen (ernstige) ziekte en zich dus niet met klachten melden. De kans bestaat dat de epidemie onder de radar doorwoekert en slachtoffers maakt die onvoldoende beschermd waren. Het verlagen van de algehele infectiedruk is cruciaal voor de bescherming van kwetsbare mensen.
Hoge besmettingscijfers in Nederland hebben impact op ons handels- en toerismeverkeer en op de vrijheid van Nederlanders om naar het buitenland te reizen. Bestrijding van virusverspreiding is dus ook nuttig buiten het terrein van de volksgezondheid.
Nederland heeft TTI succesvol gebruikt om tuberculose te marginaliseren. TTI is een arbeidsintensieve aanpak die een-op-een oploopt met het aantal infecties, maar in het laatste decennium zijn de GGD’s sterk afgeslankt. In de zomer van 2020 was het aantal SARS-2 infecties laag genoeg om met TTI te worden ingeperkt, maar die kans is toen onvoldoende benut. Waarschijnlijk gebeurt dit opnieuw in de zomer van 2021, zodat een nieuwe kans voor TTI ontstaat. Steriliserende immuniteit, zelfs al is het tijdelijk na vaccinatie, kan TTI ondersteunen doordat het aantal besmettingen minder hard toeneemt. Maar het onderdrukken van een nieuwe winterpiek is cruciaal.
De standaard aanpak in de epidemiologie is bron- en contactonderzoek als onderdeel van testen, traceren en isoleren (TTI), zoals externe experts adviseerden in Lessons Learned (16). Het principe is dat infecties worden opgespoord bij pre- en asymptomatische personen die mogelijk besmet zijn en het virus daardoor zouden kunnen verspreiden (17). Geïnfecteerde mensen zonder symptomen hebben de hoogste virustiters (14), dus wachten op klachten alvorens te testen impliceert dat veel besmettingen al hebben plaatsgevonden. Vaccinatie kan het aantal asymptomatische infecties uitbreiden doordat veel mensen niet beschermd zijn tegen infectie, maar beschermd tegen (ernstige) ziekte en zich dus niet met klachten melden. De kans bestaat dat de epidemie onder de radar doorwoekert en slachtoffers maakt die onvoldoende beschermd waren. Het verlagen van de algehele infectiedruk is cruciaal voor de bescherming van kwetsbare mensen.
Hoge besmettingscijfers in Nederland hebben impact op ons handels- en toerismeverkeer en op de vrijheid van Nederlanders om naar het buitenland te reizen. Bestrijding van virusverspreiding is dus ook nuttig buiten het terrein van de volksgezondheid.
Nederland heeft TTI succesvol gebruikt om tuberculose te marginaliseren. TTI is een arbeidsintensieve aanpak die een-op-een oploopt met het aantal infecties, maar in het laatste decennium zijn de GGD’s sterk afgeslankt. In de zomer van 2020 was het aantal SARS-2 infecties laag genoeg om met TTI te worden ingeperkt, maar die kans is toen onvoldoende benut. Waarschijnlijk gebeurt dit opnieuw in de zomer van 2021, zodat een nieuwe kans voor TTI ontstaat. Steriliserende immuniteit, zelfs al is het tijdelijk na vaccinatie, kan TTI ondersteunen doordat het aantal besmettingen minder hard toeneemt. Maar het onderdrukken van een nieuwe winterpiek is cruciaal.
Referenties
1. Kikkert. 2020.
2. Sherina et al. 2020. Iyer e al. 2020. Sterlin et al. 2021. Cervia et al. 2021. Fergie et al. 2021. Glück et al. 2021.
3. Campilo-Luna et al. 2021. Ivanova et al. 2021. Danese et al. 2021. Wang et al. 2021.
4. Majumder & Mandl 2020).
5. Hansen et al. 2021.
6. Sabino et al. 2021.
7. Khoury et al. 2021.
8. Weekgemiddelde VK van 16 mei t/m 10 jun: 1991, 2251, 2301, 2773, 3853 en 6287 (worldometer).
9. Edridge et al. 2020.
10. Li et al. 2020. Sun et al. 2020. Jacobs 2020. Jafarzadeh et al. 2020. Zhou et al. 2020. Boechat et al. 2021.
11. Garcia-Beltran et al. 2021
12. Callaway 2021.
13. Wallace et al. 2021. Jones et al. 2021.
14. Fisicaro et al. 2021.
15. Yonker et al. 2020. Jacobs 2021. Andrade et al. 2021.
16. Kamerbrief over Lessons learned COVID-19. Position papers en gespreksverslag testen en traceren. 01.09.2020.
17. Wang et al. 2020. He et al. 2020. Kimball et al. 2020. Oran et al. 2020.
1. Kikkert. 2020.
2. Sherina et al. 2020. Iyer e al. 2020. Sterlin et al. 2021. Cervia et al. 2021. Fergie et al. 2021. Glück et al. 2021.
3. Campilo-Luna et al. 2021. Ivanova et al. 2021. Danese et al. 2021. Wang et al. 2021.
4. Majumder & Mandl 2020).
5. Hansen et al. 2021.
6. Sabino et al. 2021.
7. Khoury et al. 2021.
8. Weekgemiddelde VK van 16 mei t/m 10 jun: 1991, 2251, 2301, 2773, 3853 en 6287 (worldometer).
9. Edridge et al. 2020.
10. Li et al. 2020. Sun et al. 2020. Jacobs 2020. Jafarzadeh et al. 2020. Zhou et al. 2020. Boechat et al. 2021.
11. Garcia-Beltran et al. 2021
12. Callaway 2021.
13. Wallace et al. 2021. Jones et al. 2021.
14. Fisicaro et al. 2021.
15. Yonker et al. 2020. Jacobs 2021. Andrade et al. 2021.
16. Kamerbrief over Lessons learned COVID-19. Position papers en gespreksverslag testen en traceren. 01.09.2020.
17. Wang et al. 2020. He et al. 2020. Kimball et al. 2020. Oran et al. 2020.
John Jacobs
17.06.2021
17.06.2021
