1953 versus 2020
John Jacobs, 6 juli 2020
Een dijkdoorbraak, voorspeld maar toch een verrassing. We waren onvoldoende voorbereid. Het land werd overspoeld met duizenden doden als gevolg. De omvang is nog niet bekend en de tweede golf moe(s)t nog komen. De overeenkomsten zijn helder. De verschillen tussen de watersnoodramp en de COVID-19 epidemie zijn minder evident, maar des te relevanter. Nederland is wetenschappelijk toonaangevend, maar zijn onze acties ook de beste? De data suggereren van niet.
1. Watersnoodramp
In het eeuwenlange gevecht tegen de zee haalde niemand het in zijn hoofd om de dijkbewaking op kritische momenten los te laten. Dijkbewaking blijft de hoogste prioriteit houden. Ook het kwelwater dat onzichtbaar onder de dijk doorsijpelt, wordt gemonitord. Iedereen snapt dat de beste bescherming is: al het zeewater buitendijks houden. Geen minister die een reprimande uitdeelt aan een expert omdat deze toch de dijken wil bewaken. Geen instantie zegt dat we water moeten doorlaten zodat het land geleidelijk immuun wordt voor zeewater. De discussie of rivierwater, zeewater of storm het belangrijkste waren bij de overstroming verschijnt niet in beeld. Het streven is niet om heel Nederland te voorzien van metershoge dijken. Nee, dijken moeten bestendig zijn, bewaakt en gemonitord worden en ingrijpen is doelgericht waar een doorbraak dreigt. We gebruiken de best bewezen methodes om veilig te zijn tegen het wassende water.
2. Onvoldoende voorbereid
Voorbereiding begint met inzien van het risico en dat op waarde schatten. Virologen waarschuwden ons en de recente geschiedenis toont vele (virus)epidemieën. Wetenschappers weten uit ervaring hoe een epidemie voorkomen en bestreden kan worden. Opvallend genoeg doet de overheid hier weinig mee. De officiële strategie is in nevelen gehuld, maar lijkt strijdig met de principes van dijkbewaking tegen virussen.
3. Dijkdoorbraak in de epidemie
Het contrast tussen de watersnoodramp en COVID-19 kan nauwelijks groter. In maart werd Noord-Brabant overspoeld door meer COVID-19 gevallen dan dat de lokale dijkbewaking aankon. Het intensieve sociale contact tijdens carnaval is hier debet aan. Op grond van dit lokale probleem wordt besloten om in heel Nederland geen dijkbewaking (Test, Trace & Isolate) meer te doen. Stel je voor dat we in 1953 de dijkbewaking in heel Nederland gestopt hadden, omdat in Zeeland een aantal dijken waren doorgebroken. Hoe groot zou dan de impact van de watersnoodramp zijn geweest?
De testen voor dijkbewaking in virologie zijn routine laboratoriumtesten. In 1990 was het opzetten van zo’n test een leuk project voor een stagiair. Inmiddels behoren de protocollen met reagentia tot de standaarduitrusting van elk diagnostisch lab. Vol verbazing heb ik dan ook de landelijke discussie gevolgd waarin gesteld werd dat de dijken niet bewaakt konden worden omdat een bepaald stofje op was. Ik viel van mijn stoel toen de minister een Groningse microbioloog bestraffend toesprak omdat deze toch de dijken ging bewaken. Gezien onze nationale incompetentie om te denken in oplossingen, bieden Duitse labs ons ondersteuning aan voor dijkbewaking (virus testen), die de politiek dan weer afwijst. Begrijpt het kabinet niet dat testen in een virusepidemie zoiets is als dijkbewaking tijdens de combinatie van springvloed en een storm?
Als dit illustratief is voor hoe Nederland - kabinet en RIVM - omgaat met de epidemieën baart mij zorgen. Zeker omdat we meer van dit soort epidemieën gaan krijgen: een tweede (derde, vierde etc) golf en meerdere epidemieën van andere, nieuwe virussen (virus X).
De testen voor dijkbewaking in virologie zijn routine laboratoriumtesten. In 1990 was het opzetten van zo’n test een leuk project voor een stagiair. Inmiddels behoren de protocollen met reagentia tot de standaarduitrusting van elk diagnostisch lab. Vol verbazing heb ik dan ook de landelijke discussie gevolgd waarin gesteld werd dat de dijken niet bewaakt konden worden omdat een bepaald stofje op was. Ik viel van mijn stoel toen de minister een Groningse microbioloog bestraffend toesprak omdat deze toch de dijken ging bewaken. Gezien onze nationale incompetentie om te denken in oplossingen, bieden Duitse labs ons ondersteuning aan voor dijkbewaking (virus testen), die de politiek dan weer afwijst. Begrijpt het kabinet niet dat testen in een virusepidemie zoiets is als dijkbewaking tijdens de combinatie van springvloed en een storm?
Als dit illustratief is voor hoe Nederland - kabinet en RIVM - omgaat met de epidemieën baart mij zorgen. Zeker omdat we meer van dit soort epidemieën gaan krijgen: een tweede (derde, vierde etc) golf en meerdere epidemieën van andere, nieuwe virussen (virus X).
4. Dijkbewaking tegen virussen
De dijkbewaking van virussen is Test, Trace & Isolate. Dat betekent niet: afwachten totdat zieke mensen zich melden, maar: proactief testen. De term bron- en contactonderzoek slaat alleen op Trace en is dus minder accuraat. Wat is Test, Trace & Isolate?
Test alle personen met een verdenking op COVID-19. Dat kan zijn vanwege symptomen, vanwege risicogedrag (uit Trace onderzoek) of behorend tot een risicogroep, zoals medisch- en zorgpersoneel.
Trace staat centraal, want dat gaat over het opsporen van de besmettingsroute van het virus. Wat is de bron van de infectie: van wie heeft de zieke persoon het gekregen. En ook: wie kan door de geïnfecteerde persoon zijn besmet, welke contacten heeft hij/zij gehad. Als die personen zijn opgespoord, volgt het testen.
Isolate refereert aan het isoleren van alle geïnfecteerde personen ten opzichte van niet-besmette personen om nieuwe infecties te voorkomen. Dat kan alleen als je weet wie besmet is, dus Test & Trace zijn hier cruciaal. Zieke mensen die besmet zijn, blijven meestal thuis of in het ziekenhuis. Voor zorgpersoneel vertaalt isolatie zich in persoonlijke beschermingsmiddelen zoals mondmaskers.
Test alle personen met een verdenking op COVID-19. Dat kan zijn vanwege symptomen, vanwege risicogedrag (uit Trace onderzoek) of behorend tot een risicogroep, zoals medisch- en zorgpersoneel.
Trace staat centraal, want dat gaat over het opsporen van de besmettingsroute van het virus. Wat is de bron van de infectie: van wie heeft de zieke persoon het gekregen. En ook: wie kan door de geïnfecteerde persoon zijn besmet, welke contacten heeft hij/zij gehad. Als die personen zijn opgespoord, volgt het testen.
Isolate refereert aan het isoleren van alle geïnfecteerde personen ten opzichte van niet-besmette personen om nieuwe infecties te voorkomen. Dat kan alleen als je weet wie besmet is, dus Test & Trace zijn hier cruciaal. Zieke mensen die besmet zijn, blijven meestal thuis of in het ziekenhuis. Voor zorgpersoneel vertaalt isolatie zich in persoonlijke beschermingsmiddelen zoals mondmaskers.
5. Kwelwater
Kwelwater is het water dat via de grond onder de dijk sijpelt en daarmee de stabiliteit van de dijk ondermijnt. Hoe groot en stevig de dijk ook is, via het grondwater kan water doorsijpelen dat moet worden weggepompt. Dat is de reden waarom Holland, naast vele dijken, ook veel poldermolens of molengemalen heeft – tegenwoordig werken gemalen vaak op diesel of elektriciteit.
Het probleem van kwelwater is dat het onzichtbaar is, net zoals asymptomatische en presymptomatische infecties bij virussen. Zoals bij vrijwel elk virus hebben veel SARS-CoV-2 besmette mensen geen symptomen van COVID-19. Sommigen krijgen dat nooit en zijn dus asymptomatisch, anderen krijgen dit later en zijn presymptomatisch. Waarschijnlijk is 50-95% van de geïnfecteerde mensen asymptomatisch. En vrijwel elke COVID-19 patiënt is eerst 2 of 3 dagen presymptomatisch en besmettelijk voordat deze ziek wordt.
Geïnfecteerde mensen zonder symptomen kunnen andere personen besmetten, waardoor de epidemie onder de dijk doorsijpelt. Dijkbescherming betekent ook dat actief het kwelwater moet worden opgespoord; de niet zichtbare besmettingen.
Het probleem van kwelwater is dat het onzichtbaar is, net zoals asymptomatische en presymptomatische infecties bij virussen. Zoals bij vrijwel elk virus hebben veel SARS-CoV-2 besmette mensen geen symptomen van COVID-19. Sommigen krijgen dat nooit en zijn dus asymptomatisch, anderen krijgen dit later en zijn presymptomatisch. Waarschijnlijk is 50-95% van de geïnfecteerde mensen asymptomatisch. En vrijwel elke COVID-19 patiënt is eerst 2 of 3 dagen presymptomatisch en besmettelijk voordat deze ziek wordt.
Geïnfecteerde mensen zonder symptomen kunnen andere personen besmetten, waardoor de epidemie onder de dijk doorsijpelt. Dijkbescherming betekent ook dat actief het kwelwater moet worden opgespoord; de niet zichtbare besmettingen.
6. De boot in
Een dijkdoorbraak legt het hele land plat. Als de voorbereiding onvoldoende is en de dijkbewaking faalt, dan gaan we de boot in om niet te verdrinken. Virologisch gezien betekent dit een lockdown, om zoveel mogelijk mensen te redden. Een lockdown heeft weinig te maken met intelligente bestrijding van het virus. Het is vooral een illustratie van gefaald beleid met grote sociale en financiële gevolgen.
Het is evident dat Nederland voor een lockdown moest kiezen toen we de controle over de epidemie verloren. We hadden alleen de lockdown moeten gebruiken om terug te gaan naar de dijkbewaking. Als blijkt dat de GGD na bezuinigingen te zwak is om de strijd tegen de virusgolf te voeren, moet het leger worden ingezet. Onze defensie is uitermate goed in staat om in noodsituaties crisisacties te coördineren om het land en de mensen te beschermen.
Het is evident dat Nederland voor een lockdown moest kiezen toen we de controle over de epidemie verloren. We hadden alleen de lockdown moeten gebruiken om terug te gaan naar de dijkbewaking. Als blijkt dat de GGD na bezuinigingen te zwak is om de strijd tegen de virusgolf te voeren, moet het leger worden ingezet. Onze defensie is uitermate goed in staat om in noodsituaties crisisacties te coördineren om het land en de mensen te beschermen.
7. Waterdragers
De grote inzet van onze waterdragers, het verpleegkundig personeel en artsen, kan niet voldoende worden geroemd. Ze hebben heel wat emmers water over de dijk teruggegooid, waarmee erger is voorkomen. Dweilen is een belangrijke activiteit bij overstromingen, echter we moeten ook naar de kraan kijken. Immers zolang die open blijft staan is dweilen hard werken met beperkt resultaat.
8. Een virus is geen bacterie
Gezien het publieke debat wil ik even terug naar de basis in de infectiekunde. Voor de epidemiologie is het van belang dat er twee categorieën van infecties zijn: door bacteriën en virussen.
Bacteriën vermenigvuldigen zich in externe bronnen (vlees, melk, groente, waterbronnen, airco’s). In de log-fase onder ideale omstandigheden betekent vermenigvuldiging dat 1 bacterie na 4 uur 4000 duizend bacteriën zijn, na 7 uur 2 miljoen, na 10 uur 1 miljard en na 24 uur een getal met 27 nullen. Besmettingen met bacteriën centreren zich vrijwel altijd rond die externe bron waar ze zich kunnen vermenigvuldigen. Denk daarbij aan Legionella (watersystemen), Salmonella (kip), Listeria (melk) en Cholera (riolering). Daarom zijn de groeiomstandigheden van de externe bron en hygiëne extreem belangrijk bij bacteriële epidemieën. Externe bronnen zijn de belangrijkste bron van bacteriële besmettingen.
Virussen kunnen zich niet buiten de gastheer (mens) vermenigvuldigen. Virussen kunnen in externe bronnen terecht komen, maar kunnen zich niet daarin vermenigvuldigen. Virussen in airco op oppervlakte en andere locaties nemen alleen maar af. Ten eerste doordat ze verdund worden en ten tweede doordat virus geïnactiveerd wordt – de meeste virussen zijn erg instabiel. Per definitie is elke externe bron dus een kleiner risico voor een virusbesmetting.
Bacteriën vermenigvuldigen zich in externe bronnen (vlees, melk, groente, waterbronnen, airco’s). In de log-fase onder ideale omstandigheden betekent vermenigvuldiging dat 1 bacterie na 4 uur 4000 duizend bacteriën zijn, na 7 uur 2 miljoen, na 10 uur 1 miljard en na 24 uur een getal met 27 nullen. Besmettingen met bacteriën centreren zich vrijwel altijd rond die externe bron waar ze zich kunnen vermenigvuldigen. Denk daarbij aan Legionella (watersystemen), Salmonella (kip), Listeria (melk) en Cholera (riolering). Daarom zijn de groeiomstandigheden van de externe bron en hygiëne extreem belangrijk bij bacteriële epidemieën. Externe bronnen zijn de belangrijkste bron van bacteriële besmettingen.
Virussen kunnen zich niet buiten de gastheer (mens) vermenigvuldigen. Virussen kunnen in externe bronnen terecht komen, maar kunnen zich niet daarin vermenigvuldigen. Virussen in airco op oppervlakte en andere locaties nemen alleen maar af. Ten eerste doordat ze verdund worden en ten tweede doordat virus geïnactiveerd wordt – de meeste virussen zijn erg instabiel. Per definitie is elke externe bron dus een kleiner risico voor een virusbesmetting.
9. Van het pad af
In de publieke discussie wordt een aantal minder relevante zijpaden bewandeld, terwijl focus op de kernpunten essentieel is voor epidemiebestrijding. Even de zijpaadjes:
Waterdruppels
Maurice de Hond en het RIVM zijn in een discussie geraakt over de grootte van de waterdruppels in de lucht die het virus overdragen. Grote druppels verspreiden zich minder ver en vallen eerder op de grond dan kleine druppels. De Hond zegt dat kleine druppels in airco’s kunnen komen en daardoor verspreid worden. Dat gebeurt bij de veteranenziekte veroorzaakt door de Legionellabacterie. Een virus is echter geen bacterie. Hoewel wetenschappers niet snel uit zullen sluiten dat een virusdeeltje na verdunning en filtering in de airco nog actief zou kunnen zijn, is dit niet de belangrijkste route van infectie. Wie hierover twijfelt, moet de hoge aantallen besmettingen in maart en april koppelen aan een peiling over hoeveel airco’s gebruikt worden in deze maanden in Nederland.
Maurice de Hond en het RIVM zijn in een discussie geraakt over de grootte van de waterdruppels in de lucht die het virus overdragen. Grote druppels verspreiden zich minder ver en vallen eerder op de grond dan kleine druppels. De Hond zegt dat kleine druppels in airco’s kunnen komen en daardoor verspreid worden. Dat gebeurt bij de veteranenziekte veroorzaakt door de Legionellabacterie. Een virus is echter geen bacterie. Hoewel wetenschappers niet snel uit zullen sluiten dat een virusdeeltje na verdunning en filtering in de airco nog actief zou kunnen zijn, is dit niet de belangrijkste route van infectie. Wie hierover twijfelt, moet de hoge aantallen besmettingen in maart en april koppelen aan een peiling over hoeveel airco’s gebruikt worden in deze maanden in Nederland.
Superspread
Superspread is een sexy woord. De antiheld – als persoon of als event – uit een spannend jongensboek besmet superveel anderen. De Europacupwedstrijd Atalanta Bergamo - Valencia was waarschijnlijk de vonk die de epidemie ontstak in Lombardije. Het is dus een belangrijk effect, en in maart schreef ik dat het belangrijk is om dergelijke grote events te stoppen. Echter verreweg de meeste dodelijke slachtoffers uit Noord-Italië waren niet bij die voetbalwedstrijd. Focus op superspread is dus niet het gehele verhaal.
Toen in Nederland de grote events waren verboden, bleef het aantal nieuwe besmettingen en infecties stijgen. We moesten meer maatregelen nemen om de epidemie te stoppen. Dan zien we (Tabel 1) dat de meeste besmettingen thuis zijn, gevolgd door familie en werk. De eenzijdige aandacht voor superspread events - zeker in combinatie met ventilatiesystemen – helpt niet om de epidemie te bestrijden.
Superspread is een sexy woord. De antiheld – als persoon of als event – uit een spannend jongensboek besmet superveel anderen. De Europacupwedstrijd Atalanta Bergamo - Valencia was waarschijnlijk de vonk die de epidemie ontstak in Lombardije. Het is dus een belangrijk effect, en in maart schreef ik dat het belangrijk is om dergelijke grote events te stoppen. Echter verreweg de meeste dodelijke slachtoffers uit Noord-Italië waren niet bij die voetbalwedstrijd. Focus op superspread is dus niet het gehele verhaal.
Toen in Nederland de grote events waren verboden, bleef het aantal nieuwe besmettingen en infecties stijgen. We moesten meer maatregelen nemen om de epidemie te stoppen. Dan zien we (Tabel 1) dat de meeste besmettingen thuis zijn, gevolgd door familie en werk. De eenzijdige aandacht voor superspread events - zeker in combinatie met ventilatiesystemen – helpt niet om de epidemie te bestrijden.
Tabel 1. Vermelde mogelijk settings van besmetting van bij de GGD'en gemelde COIVD-19 patiënten. Bron RIVM 30 juni 2020.
10. Deltaplan
Indien mij in 2019 was gevraagd of Nederland een deltaplan moest hebben voor virusepidemieën had ik volmondig ja gezegd, net zoals andere virologen en de AIVD enkele jaren eerder. Nu twijfel ik, vanwege de “visie” in het huidige beleid. Als wij tijdens een dijkdoorbraak niet zien dat tegenhouden van water cruciaal is, hoe gaan we dan ooit de strijd van het water winnen? Dan wordt het nationale spreekwoord: “Ik worstel en verzuip”, zonder het ABC van de virologie.
Mijn delta’s op de Hollandse aanpak:
De strategie van Test, Trace & Isolate moeten we doorzetten, wat er ook gebeurt.
Dus we moeten voorbereid zijn op veel testen en alternatieve standaard protocollen met andere reagentia.
We hebben werkwijzen nodig om besmettingsroutes op te sporen – indien deze opgeschaald moeten worden, kunnen we een leger van menskracht inzetten.
Isolatie betekent dat we een visie moeten hebben hoe we geïnfecteerde mensen gescheiden kunnen houden van niet-besmette personen – en dus ook hoe we heilsoldaten regelen die zorgen voor proviand en medicatie in de isolatie.
Kan de impact van het virus met een gerichte aanpak geminimaliseerd worden?. Zeker, en met minder waterschade dan door de huidige lockdown. Alleen vraagt dat om een kritische zelfreflectie en herzien van de nationale strategie in het licht van standaard virologische strategie. Dan buigen wij de epidemie om naar “Ik worstel en kom boven.”
Mijn delta’s op de Hollandse aanpak:
- Test, Trace & Isolate.
- Wees voorbereid op tekorten.
De strategie van Test, Trace & Isolate moeten we doorzetten, wat er ook gebeurt.
Dus we moeten voorbereid zijn op veel testen en alternatieve standaard protocollen met andere reagentia.
We hebben werkwijzen nodig om besmettingsroutes op te sporen – indien deze opgeschaald moeten worden, kunnen we een leger van menskracht inzetten.
Isolatie betekent dat we een visie moeten hebben hoe we geïnfecteerde mensen gescheiden kunnen houden van niet-besmette personen – en dus ook hoe we heilsoldaten regelen die zorgen voor proviand en medicatie in de isolatie.
Kan de impact van het virus met een gerichte aanpak geminimaliseerd worden?. Zeker, en met minder waterschade dan door de huidige lockdown. Alleen vraagt dat om een kritische zelfreflectie en herzien van de nationale strategie in het licht van standaard virologische strategie. Dan buigen wij de epidemie om naar “Ik worstel en kom boven.”
Bronnen
Watersnood
https://watersnoodmuseum.nl/kennisbank/de-watersnoodramp/
https://www.knmi.nl/kennis-en-datacentrum/achtergrond/watersnoodramp-1953
https://www.waterschaprivierenland.nl/grondwater-en-kwel
https://www.geologievannederland.nl/landschap/landschapsvormen/doorbraakgaten
https://nl.wikipedia.org/wiki/Poldermolen
Virologie
https://hartblik.weebly.com/ontsnappende-virussen.html
https://hartblik.weebly.com/bestrijding-covid19.html
https://hartblik.weebly.com/voorkom-epidemie.html
https://hartblik.weebly.com/dwalen.html
https://hartblik.weebly.com/dashboard.html
https://hartblik.weebly.com/expert-opinion.html
https://hartblik.weebly.com/verloren-door-te-weinig-kennis.html
https://watersnoodmuseum.nl/kennisbank/de-watersnoodramp/
https://www.knmi.nl/kennis-en-datacentrum/achtergrond/watersnoodramp-1953
https://www.waterschaprivierenland.nl/grondwater-en-kwel
https://www.geologievannederland.nl/landschap/landschapsvormen/doorbraakgaten
https://nl.wikipedia.org/wiki/Poldermolen
Virologie
https://hartblik.weebly.com/ontsnappende-virussen.html
https://hartblik.weebly.com/bestrijding-covid19.html
https://hartblik.weebly.com/voorkom-epidemie.html
https://hartblik.weebly.com/dwalen.html
https://hartblik.weebly.com/dashboard.html
https://hartblik.weebly.com/expert-opinion.html
https://hartblik.weebly.com/verloren-door-te-weinig-kennis.html
John Jacobs, 6 juli 2020
