COVID-19

Betere bestrijding van de epidemie. III

Verschillende strategieën

Het officiële Nederlandse beleid wijkt aanzienlijk af van de landen die het beter doen. Tabel 1 laat zien dat wij bij het rijtje landen horen dat het slecht doet. Mogelijk zitten wij ook nog in het begin van de epidemie – want dat weten we niet. Tegelijkertijd is de impact van sociale isolatie van huishoudens groter door een verdergaande individualisering dan in veel andere landen. De economie van de handelsnatie wordt zwaar geraakt door het beleid. Beleid om COVID-19 verspreiding te voorkomen kan twee verschillende strategieën hebben: test en isoleer of een aspecifieke lockdown. 
​Tabel 1. Vergelijking epidemie in Westerse en Oost-Aziatische democratieën.
Groen en vooral donkerder groen betekent dat landen beter presteren, rood en donkerder slechter.[1] %Hersteld: per casus. Indien <20% i in rood aangegeven omdat het land mogelijk in het begin van de epidemie zit (of niet rapporteert). Sterfte/1M = sterftecijfer per 1 miljoen inwoners (na correctie op onderrapportage). OnderRap =geschatte onderrapportage.[2],[3],[4] Rapport = gerapporteerd sterftecijfer.[5] Max.%(+)Test = is hoogste percentage positieve testen sinds 3 april. Nu%(+)Test = huidige percentage positieve testen.
---
[1] Democratieën zijn gekozen vanwege de betrouwbaarheid van informatie. Landen groter dan 4 miljoen inwoners Westerse landen in Europa, Australië en Noord-Amerika en Oost-Aziatische hebben een vergelijkbaar gezondheidssysteem. In Oost-Azië en Australië was de voorbereiding beter naar aanleiding van eerdere SARS-epidemieën.
[2] https://www.ft.com/content/6bd88b7d-3386-4543-b2e9-0d5c6fac846c
[3] https://www.economist.com/europe/2020/05/09/many-covid-deaths-in-care-homes-are-unrecorded
[4] https://www.washingtonpost.com/investigations/2020/04/27/covid-19-death-toll-undercounted/?arc404=true
[5] https://www.worldometers.info/coronavirus/

12. Lockdown

Een lockdown gooit een land op slot en heeft weinig te maken met intelligente bestrijding van het virus. Een lockdown kan in verschillende gradaties, variërend van een advies door overheid (zoals in Zweden), via beperkte (Nederland) of strengere (Frankrijk) wettelijke maatregelen naar harde repressie (China). Landen met een vrijere variant van een lockdown delegeren een deel van haar verantwoordelijkheid naar de bevolking. Dat kan goed werken bij een bevolking die haar overheid vertrouwt en verzacht de pijn van een lockdown. Een lockdown kan essentieel zijn om de zorg te ontlasten en te voorkomen dat de zorg overbelast raakt.

Intelligent is een lockdown echter niet: het hele land wordt zwaarbelast voor iets wat uiteindelijk alleen maar uitstel zonder afstel is voor de epidemie. Mensen zijn sociale wezens en naar een aantal weken begint het bij vrijwel iedereen te kriebelen en worden lockdown regels minder strikt nageleefd. We zien dan ook dat het drukker op straat wordt, vooral in de steden en 65-plussers komen meer op straat.[1]
---
[1] https://www.nrc.nl/nieuws/2020/05/01/nederlanders-zijn-weer-vaker-op-pad-maar-meer-te-voet-dan-met-de-auto-a3998543

13. Na de lockdown

Nederland zette de beperkte lockdown in met de ijdele verwachting dat dit zou leiden tot groepsimmuniteit. Als in 2 manden 4% antistoffen heeft, zijn we nog 3 tot 4 jaar verwijderd van groepsimmuniteit, tenzij we vaccin kunnen maken (zie sectie D). De lockdown werkt dat tegen, immers om de ziekenhuiscapaciteit te ontlasten moet de besmettingsgraad zo laag mogelijk zijn. Dat heeft als nadeel dat de lockdown enkele jaren moet duren; langer dan dat mensen sociaal aankunnen en langer dan de economie aan kan. Na het beëindigen van de lockdown kan een nieuwe epidemie ontstaan.[1] Hier moet dus een intelligent alternatief voor komen en dat is optie test en isoleer (zie sectie 13).
---
[1] https://www.ad.nl/dossier-coronavirus/adviseur-van-merkel-waarschuwt-voor-krachtigere-tweede-coronagolf~a4260245/?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=socialsharing_web​

14. Test en isoleer ..

Het ergste wat zorgpersoneel kan overkomen is dat ze zelf geïnfecteerd worden op hun werk en daardoor hun patiënten besmetten, waardoor sommige overlijden. Dat staat haaks op alles waar de zorgmedewerkers voor staan. Zorgpersoneel moet getest worden want die komen in aanraking met vele kwetsbare mensen. Verpleeghuizen wilden hun personeel begin maart laten testen, maar mochten dat niet. In Groningen gebeurde dat toch, nota bene tegen de RIVM-richtlijnen in! Dit kan een oorzaak zijn van de kleinere uitbraak in het Noorden. [1] Zorgmedewerkers roepen voor een veilige heropstart van de reguliere zorg dan de richtlijnen van het RIVM voorschrijven.[2]
---
[1] https://www.trouw.nl/binnenland/verpleeghuizen-wilden-al-vroeg-testen-maar-werden-geweigerd~b002b288/?referer=https%3A%2F%2Ft.co%2F
[2] https://www.trouw.nl/opinie/met-de-huidige-rivm-richtlijnen-breidt-de-ramp-in-de-verpleeghuizen-zich-uit-naar-de-reguliere-zorg~bf959b3f/

15. Proactief!

De standaard strategie om epidemieën te bestrijden gaat een stap verder dan testen. Het is testen en isoleren van besmette gevallen gecombineerd met contactonderzoek. Het voordeel van deze strategie is dat niet-geïnfecteerde en immune mensen redelijk vrij mogen bewegen en alleen besmette mensen worden in quarantaine gezet. Terwijl de epidemie jaren kan duren, zit iedereen slechts enkele weken in isolatie, tijdens zijn of haar ziekte of besmetting. Dat heeft minder impact dan het hele land maandenlang.

De kern is om besmette personen proactief en vroeg op te sporen, want veel besmettingen vinden plaats als de patiënt nog symptoomvrij is. Zieke patiënten gaan zelf vaak in isolatie. Proactief betekent dat de contacten van een besmet persoon ook worden getest. Contacten opsporen kan met een tracking-app, niet te verwarren met de tracing app die de overheid rond de paasdagen uitvroeg. Bij tracking blijft de privacy van de gebruiker intact terwijl het bewezen effectief, simpel, en vertrouwd is voor de gebruiker.[1]

Testcapaciteit is cruciaal en die moet snel worden opgeschaald en dat is inclusief opsporings- en sampling teams. De Tweede Kamer wil ook uitgebreid test en contact onderzoek, [2] maar de uitvoering van het beleid mist de overtuiging die wel evident is bij het beperken van directe economische schade. Dat is jammer, want het voortsudderen van de epidemie heeft juist grote consequenties voor de economie, maar ook voor mensenlevens en sociale contacten.

Landen als IJsland en Zuid-Korea hebben de epidemie onder controle gekregen met testen, isoleren en contactonderzoek, terwijl hun economie gewoon door kan gaan. De meeste landen zijn echter onvoldoende voorbereid op een epidemie. Duitsland doet dit redelijk goed voor Europese begrippen. Landen die niet voor testen met bijbehorende aanpak kiezen, zoals Nederland, hebben hoge sterftecijfers en kiezen dan voor de noodrem van een lockdown, om te voorkomen dat het zorgsysteem verdrinkt.
---
[1] https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/geen-tracing-maar-tracking-app-om-de-coronacrisis-te-beteugelen-.htm
[2] https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/moties/detail?id=2020Z07315&did=2020D15675

16. Grote evenementen?

Wat kunnen we bereiken met proactief testen. Stel we worden daar heel goed in, in hoeverre kunnen we ons leven dan weer normaliseren? Of houden we altijd een stukje anderhalvemeter-samenleving waarin carnaval, concerten, festivals, profvoetbal en wintersport tot het verleden behoren? Het is evident dat grote samenkomsten in wisselende samenstelling meer epidemiologisch risico hebben dan kleinere feesten in en vastere bezetting. [1]

De helft van de besmettingen gebeurt door mensen zonder symptomen. Die kunnen alleen worden opgespoord met proactief testen. Een klein percentage van de bevolking blijft onopgemerkte besmettingen houden. Deze kunnen in groepsbijeenkomsten andere infecteren. Hoe meer mensen samenkomen hoe groter de kans is dat hier 1 of meer besmette mensen tussen zitten. Daarom stelt Nederland terecht grote bijeenkomsten uit totdat we kunnen vaccineren.[2] Later zal ik bespreken of vaccineren de beste strategie is (zie sectie D).

Uitstel van grote evenementen volgt uit het ABC van isolatie: “Abstinence, Be faithful, use Computer”: beperkt aantal sociale contacten, met zoveel mogelijk dezelfde en doe meer online.[3] Hoe lager het percentage onopgemerkte besmettingen is, hoe grotere bijeenkomsten we kunnen toelaten. Als je een kans van 15% als grens neemt, dan geldt 0,5 % besmetting dat maximaal 30 personen bij elkaar kunnen komen, bij 1 op de 100.000 zou dat op kunnen lopen naar maximaal 30.000 mensen. Door proactief mensen op te sporen die contact hebben gehad met geïnfecteerde mensen kan dit percentage heel klein worden gemaakt. Dus niet alleen mensen met symptomen testen, maar ook de mensen die contact hebben gehad met mensen die positief getest zijn. Als we dat doen kunnen we eerder opschalen met de grote van evenementen.
---
[1] https://hartblik.weebly.com/verloren-door-te-weinig-kennis.html
[2] https://www.ad.nl/show/geen-grote-evenementen-meer-in-nederland-zonder-vaccin-we-worden-overrompeld~a704b3d8/
[3] De ABC-slogan komt van de bestrijding van AIDS, waarbij de C staat voor condooms. https://hartblik.weebly.com/verloren-door-te-weinig-kennis.html
John Jacobs, 10 mei 2020
In samenwerking met Platform Betrouwbare Zorgcijfers