COVID-19
Onnavolgbaar beleid dat verkeerd uitpakt
9. Wat zou Nederland moeten gaan doen?
John Jacobs, 20 december 2020. |
Kritiek mag stevig zijn, maar moet ook opbouwen met voorstellen van wat wel moet gebeuren.
Het Nederlandse beleid vertrouwt te veel op onbewezen magie van vaccins. De epidemie is nog niet voorbij en het duurt nog een tijd voordat iedereen gevaccineerd is. Een vaccin beschermt alleen de mensen die gevaccineerd zijn. Zo lang niet iedereen gevaccineerd is die gevaccineerd wil worden, lopen te veel mensen te veel risico op gezondheidsschade.
De optimistische inschatting is dat de grote logistieke operatie van vaccinatie neemt waarschijnlijk geheel 2021 in beslag, zeker als we beseffen dat het nog vijf tot zes weken duurt na vaccinatie totdat iemand beschermd is. Daarom adviseren experts om blijven te voorkomen dat andere mensen besmet worden. De halve lockdown zoals Nederland die vanaf maart 2020 kent is geen aanlokkelijk scenario voor 2021. Maar het is nog erger als we mensen ziek laten worden of laten sterven door een COVI19, terwijl we een vaccin aan het uitrollen zijn.
De meeste slachtoffers in de COVID-19 epidemie worden nu voorkomen door de lockdown. Mijn voorkeur is meer inzetten op TTI. TTI werkt beter en is minder schadelijk voor samenleving en economie. Een slecht vaccinatiebeleid kan leiden tot valse veiligheid, waardoor met vaccinatie mogelijk tot meer slachtoffers leidt. Niet omdat de vaccins onveilig zijn, maar omdat ze niet-gevaccineerde mensen niet beschermen. Als gevaccineerde zorgmedewerkers verkeerd zijn voorgelicht dat vaccinatie voorkomt dat ze besmettelijk zijn, kan een vaccinatiestrategie verkeerd uitpakken.
Het Nederlandse beleid vertrouwt te veel op onbewezen magie van vaccins. De epidemie is nog niet voorbij en het duurt nog een tijd voordat iedereen gevaccineerd is. Een vaccin beschermt alleen de mensen die gevaccineerd zijn. Zo lang niet iedereen gevaccineerd is die gevaccineerd wil worden, lopen te veel mensen te veel risico op gezondheidsschade.
De optimistische inschatting is dat de grote logistieke operatie van vaccinatie neemt waarschijnlijk geheel 2021 in beslag, zeker als we beseffen dat het nog vijf tot zes weken duurt na vaccinatie totdat iemand beschermd is. Daarom adviseren experts om blijven te voorkomen dat andere mensen besmet worden. De halve lockdown zoals Nederland die vanaf maart 2020 kent is geen aanlokkelijk scenario voor 2021. Maar het is nog erger als we mensen ziek laten worden of laten sterven door een COVI19, terwijl we een vaccin aan het uitrollen zijn.
De meeste slachtoffers in de COVID-19 epidemie worden nu voorkomen door de lockdown. Mijn voorkeur is meer inzetten op TTI. TTI werkt beter en is minder schadelijk voor samenleving en economie. Een slecht vaccinatiebeleid kan leiden tot valse veiligheid, waardoor met vaccinatie mogelijk tot meer slachtoffers leidt. Niet omdat de vaccins onveilig zijn, maar omdat ze niet-gevaccineerde mensen niet beschermen. Als gevaccineerde zorgmedewerkers verkeerd zijn voorgelicht dat vaccinatie voorkomt dat ze besmettelijk zijn, kan een vaccinatiestrategie verkeerd uitpakken.
Vaccinatie is een omvangrijke logistieke operatie.
Het rijksvaccinatieprogramma is geënt op het idee van het vaccineren van beperkte groepen, zoals jaargangen of risicogroepen. De COVID-19 vaccins moeten tweemaal worden toegediend aan de gehele bevolking, rekening houdend met corona maatregelen. Dus veel mensen moeten gaan reizen en bij elkaar komen, terwijl we bewegingen minimaliseren en elkaar op anderhalve meter afstand houden.
We hebben pas eind 2021 voldoende vaccins om iedereen te kunnen vaccineren (Figuur 1). Zelfs dan lukt het alleen als alle vaccins worden goedgekeurd door de EMA, productie en distributie volgens plan gaat. Na het inzetten van de vaccinatie duurt het nog 5 tot 6 weken voordat mensen beschermd zijn – de exacte duur verschilt per vaccin.
We hebben pas eind 2021 voldoende vaccins om iedereen te kunnen vaccineren (Figuur 1). Zelfs dan lukt het alleen als alle vaccins worden goedgekeurd door de EMA, productie en distributie volgens plan gaat. Na het inzetten van de vaccinatie duurt het nog 5 tot 6 weken voordat mensen beschermd zijn – de exacte duur verschilt per vaccin.
Figuur 1. Wanneer zijn vaccins beschikbaar?
De epidemie gaat door.
Het vaccin levert geen steriliserende immuniteit, dus de SARS-2 virusinfecties en besmettingen gaan door. Als een vaccin 90 tot 95% van de mensen beschermt dan kan 5 tot 10% van de mensen ziek worden. Mogelijk is het deel dat ernstig ziek wordt iets hoger of iets lager dan dat, dus 2 tot 20% wordt ernstig ziek. In het eerste halfjaar werd 5% van de Nederlanders geïnfecteerd door corona, dankzij de lockdown maatregelen. Als we die laten varen, ligt het voor de hand dat iedereen geïnfecteerd wordt, want coronavirussen kennen geen groepsimmuniteit. Mensen die (nog) beschermd zijn zullen niet ziek worden, maar wel zonder klachten het virus doorgeven aan iemand die wel mogelijk ernstig ziek wordt.
Bij een lage incidentie, kunnen mensen met een groot risico makkelijker het virus ontwijken dan als het virus overal is.
Bij een lage incidentie, kunnen mensen met een groot risico makkelijker het virus ontwijken dan als het virus overal is.
Mutaties bij veel en weinig infecties.
Hoe meer infecties, hoe meer mutaties, want het virus muteert bij elke besmetting. Dit mechanisme wordt bij veel RNA-virussen gezien. Bij coronavirussen is de selectiedruk vooralsnog beperkt, omdat er geen blijvende immuniteit is. Toch horen we af en toe van nieuwe mutanten, juist omdat zo veel mensen geïnfecteerd zijn. Indien vaccinatie leidt tot langdurige bescherming geeft dit een hoge selectiedruk. Dan ligt het voor de hand dat we escape mutanten selecteren die door het vaccin heen breken.
De Duitse viroloog Christian Drosten noemt het omgekeerde proces als de frequentie laag is. Het virus zou dan minder virulente varianten kunnen krijgen, bv door verlies van ORF8.
Wie mutaties wil voorkomen moet vooral de verspreiding van het virus voorkomen. Bescherming tegen ziekte zonder voorkomen dat het virus verspreid kan leiden tot escape mutanten die zich langer in mensen kunnen handhaven omdat ze niet door het afweersysteem worden opgeruimd.
De Duitse viroloog Christian Drosten noemt het omgekeerde proces als de frequentie laag is. Het virus zou dan minder virulente varianten kunnen krijgen, bv door verlies van ORF8.
Wie mutaties wil voorkomen moet vooral de verspreiding van het virus voorkomen. Bescherming tegen ziekte zonder voorkomen dat het virus verspreid kan leiden tot escape mutanten die zich langer in mensen kunnen handhaven omdat ze niet door het afweersysteem worden opgeruimd.
Preventie epidemie uitbraak tijdens vaccinatiecampagne.
Het ligt voor de hand dat veel mensen die gevaccineerd zijn gaan denken dat zij nu veilig zijn en dat alle lockdown beperkingen – die al veel te lang duren – nu niet meer relevant zijn.
Wat moeten we dan doen? Wat we vroeger deden bij tuberculose! Wat dierenartsen doen bij een veterinaire epidemie! Wat Oost-Azië doet bij COVID-19: testen, traceren en isoleren (TTI). Ons leger kan misschien alle russen niet tegenhouden, maar is wel logistiek capabel om virussen te stoppen met een logistieke TTI-operatie. Als het onze defensie capaciteit te boven gaat, kunnen we korte echte lockdown inzetten om deze op te schalen en de epidemie eronder te krijgen.
Wat moeten we dan doen? Wat we vroeger deden bij tuberculose! Wat dierenartsen doen bij een veterinaire epidemie! Wat Oost-Azië doet bij COVID-19: testen, traceren en isoleren (TTI). Ons leger kan misschien alle russen niet tegenhouden, maar is wel logistiek capabel om virussen te stoppen met een logistieke TTI-operatie. Als het onze defensie capaciteit te boven gaat, kunnen we korte echte lockdown inzetten om deze op te schalen en de epidemie eronder te krijgen.
Is vaccinatie voor iedereen veilig?
Vaccinatie is veilig voor de meeste mensen, echter de klinische studies hebben ook groepen mensen uitgesloten of te weinig geïncludeerd. Dat is normaal bij een eerste klinische fase 3 studie, maar wat afwijkend is dat de SARS-2 vaccins razendsnel daarna op populatieniveau worden geïntroduceerd.
De RNA-vaccins beschermen goed, 90-95% maar geven vervelende bijwerkingen, zoals koorts, hoofdpijn en enkele dagen grieperig. Het adenovector vaccin is het mildere alternatief voor mensen onder de 55 jaar, maar onvoldoende uitgezocht voor oudere mensen.
De RNA-vaccins beschermen goed, 90-95% maar geven vervelende bijwerkingen, zoals koorts, hoofdpijn en enkele dagen grieperig. Het adenovector vaccin is het mildere alternatief voor mensen onder de 55 jaar, maar onvoldoende uitgezocht voor oudere mensen.
Infectie en dan vaccinatie?
Lage viruscirculatie is ook van belang voor de veiligheid van vaccinatie. De relatie SARS-2 infectie – vaccinatie is niet getest voor mensen die geïnfecteerd zijn, long covid hebben, of genezen zijn.
In de vaccinstudies zijn mensen getest op SARS-2 voordat ze het vaccin kregen. Omdat het afweersysteem ziek maakt bij COVID-19, zou een vaccinatie bij iemand die al geïnfecteerd is, verkeerd kunnen uitvallen. In de trials zijn deze mensen uitgesloten, maar in de volksvaccinatie krijgen deze mensen gewoon een spuitje.
Gaat vaccinatie long covid verergeren of genezen? Als long covid een auto-immuunziekte blijkt te zijn, is de kans groot dat vaccinatie de auto-immuunziekte zal verergeren. Als long covid een persistente infectie blijkt te zijn, werkt vaccinatie mogelijk genezend door vaccinatie. We hebben echter te weinig kennis van long covid om in te schatten wat een vaccin gaat doen.
We weten niet wat vaccinatie gaat doen niet in mensen die al genezen waren van COVID-19. Normaal verwacht een immunoloog sterkere recall reacties. Recall reacties zijn immuunreacties op een bekend antigeen. Voor de RNA-vaccins is dit mogelijk onwenselijk, omdat deze al sterke reacties geven.
Een aantal ernstige immuunziektes waren uitgesloten van de studies. Immunologisch is dat goed. Misschien moet voor sommige mensen wel de keuze gemaakt worden tot uitstel van vaccinatie of het mildere adenovector vaccin worden geadviseerd. Die mensen moeten in quarantaine blijven ten opzichte van het virus. Een quarantaine is makkelijker te bewerkstelligen met een lage virus circulatie dan met een hoge.
Om veilig te zijn zou iedereen een RT-PCR test moeten hebben om infectie uit te sluiten, omdat infectie afweerreacties kan versterken. Helemaal goed is ook een ELISA om aan te tonen of iemand eerder COVID-19 heeft gehad den dus mogelijk al geprimed is, al zal waarschijnlijk minder onverwachte effecten geven.
In de vaccinstudies zijn mensen getest op SARS-2 voordat ze het vaccin kregen. Omdat het afweersysteem ziek maakt bij COVID-19, zou een vaccinatie bij iemand die al geïnfecteerd is, verkeerd kunnen uitvallen. In de trials zijn deze mensen uitgesloten, maar in de volksvaccinatie krijgen deze mensen gewoon een spuitje.
Gaat vaccinatie long covid verergeren of genezen? Als long covid een auto-immuunziekte blijkt te zijn, is de kans groot dat vaccinatie de auto-immuunziekte zal verergeren. Als long covid een persistente infectie blijkt te zijn, werkt vaccinatie mogelijk genezend door vaccinatie. We hebben echter te weinig kennis van long covid om in te schatten wat een vaccin gaat doen.
We weten niet wat vaccinatie gaat doen niet in mensen die al genezen waren van COVID-19. Normaal verwacht een immunoloog sterkere recall reacties. Recall reacties zijn immuunreacties op een bekend antigeen. Voor de RNA-vaccins is dit mogelijk onwenselijk, omdat deze al sterke reacties geven.
Een aantal ernstige immuunziektes waren uitgesloten van de studies. Immunologisch is dat goed. Misschien moet voor sommige mensen wel de keuze gemaakt worden tot uitstel van vaccinatie of het mildere adenovector vaccin worden geadviseerd. Die mensen moeten in quarantaine blijven ten opzichte van het virus. Een quarantaine is makkelijker te bewerkstelligen met een lage virus circulatie dan met een hoge.
Om veilig te zijn zou iedereen een RT-PCR test moeten hebben om infectie uit te sluiten, omdat infectie afweerreacties kan versterken. Helemaal goed is ook een ELISA om aan te tonen of iemand eerder COVID-19 heeft gehad den dus mogelijk al geprimed is, al zal waarschijnlijk minder onverwachte effecten geven.
De bescherming is eindig.
De vaccins beschermen minimaal 3 maanden, maar we denken en hopen meer. Natuurlijke immuniteit tegen de vier best bestudeerde coronavirussen was 6 tot 12 maanden. We zoeken graag argumenten om ons rijk te rekenen met halve data van parameters zonder immuniteit te meten.
Een reëel vaccinatieprogramma dient dus rekening te houden met de mogelijkheid dat binnen 1 jaar opnieuw gevaccineerd moet worden. Het is cruciaal dat bescherming in studies en na vaccinatie gemonitord blijft, ook na ½, 1, 2, 3 jaar. Immers alleen dan kan tijdig een nieuw vaccinatieplan worden gemaakt.
Een reëel vaccinatieprogramma dient dus rekening te houden met de mogelijkheid dat binnen 1 jaar opnieuw gevaccineerd moet worden. Het is cruciaal dat bescherming in studies en na vaccinatie gemonitord blijft, ook na ½, 1, 2, 3 jaar. Immers alleen dan kan tijdig een nieuw vaccinatieplan worden gemaakt.
Veilig samenkomen
Mensen zijn sociaal en sociale activiteiten hebben we in 2020 gemist. In de post-vaccinatieperiode kijken veel mensen uit naar grotere samenkomsten. In het ABC van isolatie schreef ik eerder dat megabijeenkomsten het grootste risico zijn voor de verspreiding van een luchtwegvirus. Een grote samenkomst is mogelijk als uitgesloten kan worden dat geïnfecteerde mensen deelnemen.
Een idee is om daarvoor een vaccinatiebewijs te gebruiken. De impliciete aanname is dat iemand die gevaccineerd is een ander niet zou kunnen besmetten. Daarmee wordt het vaccin tot een heilige graal verheven boven de wetenschappelijke data uit. Zonder goede studies of een vaccin steriele immuniteit geeft, zijn er meer argumenten om aan ten nemen dat gevaccineerde mensen besmettelijk met SARS-2 kunnen zijn, dan dat ze dat niet kunnen zijn.
Hoe zouden we dan wel veilig kunnen samenkomen? Sneltesten ter plekke of bij voorkeur meenemen van een recent bewijs van een recent persoonlijk testresultaat. Een goed TTI-protocol kan de incidentie in de populatie laag houden, waardoor testen minder relevant is.
Een idee is om daarvoor een vaccinatiebewijs te gebruiken. De impliciete aanname is dat iemand die gevaccineerd is een ander niet zou kunnen besmetten. Daarmee wordt het vaccin tot een heilige graal verheven boven de wetenschappelijke data uit. Zonder goede studies of een vaccin steriele immuniteit geeft, zijn er meer argumenten om aan ten nemen dat gevaccineerde mensen besmettelijk met SARS-2 kunnen zijn, dan dat ze dat niet kunnen zijn.
Hoe zouden we dan wel veilig kunnen samenkomen? Sneltesten ter plekke of bij voorkeur meenemen van een recent bewijs van een recent persoonlijk testresultaat. Een goed TTI-protocol kan de incidentie in de populatie laag houden, waardoor testen minder relevant is.
Schone lucht
Voor sommige een heel ander onderwerp, maar toch sterk gelieerd. Luchtvervuiling is dodelijk, zeker in combinatie met een luchtweginfecties, zoals SARS-2. De mechanismen en de oorzaken zijn al deels in kaart gebracht met houtstook en roken als belangrijke oorzaken van meerdere vormen van luchtvervuiling. De relaties en de relatieve bijdragen worden nog in nieuw onderzoek in kaart gebracht. Dan wordt duidelijker welke chemicaliën de grootste risico’s vormen voor longschade en chronische klachten na COVID-19.
Hopelijk kan de (lokale) uitstoot daarvan door regelgeving worden beperkt voor een gezondere toekomst.
Hopelijk kan de (lokale) uitstoot daarvan door regelgeving worden beperkt voor een gezondere toekomst.
John Jacobs
20 december 2020
20 december 2020